Un aggiornamento delle indagini del WCRF-AICR Continuous Update Project

A.R. Vieira1*, L. Abar1, D. S. M. Chan1, S. Vingeliene1, E. Polemiti1, C. Stevens1, D. Greenwood2 & T. Norat1
1Department of Epidemiology and Biostatistics, School of Public Health, Imperial College London, London; 2Division of Biostatistics, Department of Public Health and General Practice, Faculty of Medicine, University of Leeds, Leeds, Regno Unito 
* Corrispondenza a: Ms Ana Rita Vieira, Department of Epidemiology and Biostatistics, School of Public Health, Faculty of Medicine, Imperial College London, Room 501, 5th Floor, Norfolk Place, St Mary’s Campus, Londra W2 1PG, Regno Unito. Tel: +44-207-5948589; E-mail: a.vieira@imperial.ac.uk 

Obiettivo

Come parte del World Cancer Research Fund International Continuous Update Project, aggiorniamo le review sistematiche e le meta-analisi degli studi prospettici per quantificare la dose-risposta che intercorre tra l’assunzione di cibo e di alcune bevande e il rischio di sviluppare un cancro colon-rettale. 

Fonti

PubMed e numerosi altri database fino al 31 Maggio 2015. 

Selezione dello studio

Studi prospettici che riportavano stime corrette del Rischio Relativo che riguardava l’associazione tra l’assunzione di specifici gruppi di alimenti e di bevande, e lo sviluppo di cancro colon-rettale, al colon e al retto. 

Sintesi dei dati

Meta-analisi dose-risposta utilizzando modelli ad effetto random per stimare i rischi relativi (RR) complessivi. 

Risultati

Sono stati inclusi circa 400 studi individuali valutati a partire da 111 studi di coorte. Complessivamente, l’aumento del rischio di sviluppare un cancro del colon-retto è del 12% per ogni incremento, del valore di 100 gr/giorno, del consumo di carne rossa tal quale e lavorata (95% CI = 4-21%, I 2 =70%, p eterogeneità (ph <0.01) e del 7% per ogni aumento di 10gr/giorno per quanto riguarda il consumo di etanolo contenuto nelle bevande alcoliche (95% CI = 5-9%, I 2 = 25%, ph = 0,21). Il rischio di tumore del colon-retto diminuisce del 17% per ogni incremento dell’ingestione di cereali integrali di 90 gr/giorno (95% CI =11-21%, I 2 = 0%, ph = 0.30, 6 studi) e del 13% per ogni 400 gr/giorno di aumento del consumo di latticini (95% CI = 10-17%, I2 = 18%, ph = 0.27, 10 studi). Associazioni inverse sono state osservate riguardo il consumo di vegetali (RR per 100 gr/giorno = 0.98 (95% CI=0.96-0.99, I2=0%, ph=0.48, 11 studi) e di pesce (RR per 100 gr/giorno = 0.89 (95% CI=0.80-0.99, I2=0%, ph = 0.55, 11 studi) e sono risultate deboli per quanto riguarda le verdure e sostenute da un unico studio per quanto concerne il pesce. Il consumo di frutta, caffè, tè, formaggio, pollame e legumi non è stato associato al rischio di sviluppare il cancro del colon-retto. 

Conclusioni

I nostri risultati rafforzano l’evidenza che un’elevata assunzione di carne rossa tal quale e lavorata e di alcool,  aumentano il rischio di sviluppare un cancro del colon-retto. Latte e cereali integrali possono invece avere un ruolo protettivo nei confronti dello sviluppo di questa tipologia di neoplasia. Le prove riguardanti le verdure e il pesce erano meno convincenti. 

Parole chiave: cancro, carne, cereali, latticini, alcool, meta-analisi 

Introduzione

In tutto il mondo, il cancro del colon-retto è il terzo tumore più comune negli uomini (746 000 casi, il 10.0% delle neoplasie totali) e il secondo nelle donne (614 000 casi, il 9.2% delle neoplasie totali). Quasi il 55% dei casi si verifica in zone geografiche  più sviluppate. Vi è una grande variabilità geografica dell’incidenza e questi modelli geografici sono molto simili negli uomini e nelle donne [1]. Ci sono prove convincenti che l’eziologia del cancro del colon-retto sia correlata allo stile di vita che include anche la tipologia di alimentazione. Il World Cancer Research Fund International (WCRF) Continuous Update Project (CUP), ha esaminato i dati in suo possesso fino al 2010 provenienti da studi di coorte e da studi randomizzati controllati svolti per stimare il rapporto tra la dieta, l’alimentazione, la quantità di tessuto adiposo, l’attività fisica e il rischio di tumore del colon-retto, e ha pubblicato un rapporto nel 2011(disponibile su www.wcrf.org/sites/default/files/colorectal-cancer-2011-report.pdf e su www.wcrf.org ). L’insieme di esperti scientifici ha concluso che esistono prove evidenti (e convincenti) del fatto che la carne rossa (tal quale e lavorata), le bevande alcoliche negli uomini, l’aumento del grasso corporeo, la presenza di grasso addominale e l’altezza raggiunta in età adulta aumentino il rischio di cancro del colon-retto, e che l’attività fisica e gli alimenti contenenti fibre ne riducano invece la comparsa. La prova che alcune sostanze come aglio, latte, calcio e bevande alcoliche (nelle donne) abbiano un effetto positivo, è stata ritenuta probabile. Come parte del progetto WCRF-CUP, abbiamo aggiornato le revisioni sistematiche e le meta analisi del CUP svolte nel 2011, andando ad includere anche altri articoli pubblicati fino al maggio 2015. In questa review sono state riassunti i  dati su alcuni gruppi alimentari e sulle bevande ritenute di maggior interesse dopo il CUP SLR del 2010: cereali integrali, frutta e verdura, legumi, carni rosse tal quali e trasformate, pesce, pollame, prodotti lattiero-caseari, latte, alcol , caffè e tè. Nello specifico, abbiamo mirato a riassumere i risultati dello studio effettuando una meta-analisi dose-risposta lineare  al fine di valutare se i risultati fossero simili sia per il colon che per il retto, per la tipologia di sesso e per la localizzazione geografica. 

 

Metodi

Strategia di ricerca 

Gli articoli pubblicati prima del dicembre 2005 sono stati ricercati in diversi database elettronici tra cui Pubmed, Embase, CAB Abstracts, ISI Web of Science, BIOSIS, LILACS, Cochrane Library, CINAHL, AMED, National Research Register e In Process Medline grazie al lavoro di alcuni revisori dell’Università di Wageningen. Il protocollo seguito per la review può essere trovato all’indirizzo: www.wcrf.org/int/research-we-fund/continuous-update-project-findings reports/colorectal-bowel-cancer e include anche gli specifici criteri di ricerca utilizzati. Poiché tutti gli studi rilevanti sono stati identificati mediante la ricerca su PubMed, questo database è stato esaminato attentamente dal team del CUP dell’Imperial College a partire da gennaio 2006 fino a maggio 2015 utilizzando la stessa strategia di ricerca. Inoltre, l’elenco di riferimento degli articoli inclusi, delle meta-analisi pubblicate e delle review identificate, è stato sottoposto ad uno scrupoloso controllo per mettere in evidenza gli studi considerati rilevanti. Abbiamo seguito i criteri standard per affrontare una meta-analisi (criteri PRISMA) [2]. 

Scelta dello studio 

I criteri di inclusione sono stati i seguenti: (i) essere uno studio randomizzato controllato o uno studio prospettivo con coorte, uno studio caso-coorte o uno studio caso-controllo innestato in uno studio di corte; (ii) riportare stime corrette del rischio relativo (RR) (ad esempio rapporto di rischio, tasso di rischio o odds ratio) e un intervallo di confidenza del 95% (IC) riguardo l’associazione tra gli alimenti e l’incidenza del cancro del colon-retto; (iv) per le meta-analisi dose-risposta, gli studi dovevano fornire una misura quantitativa dell’assunzione. Quando sullo stesso studio veniva pubblicato più di un articolo, abbiamo selezionato la pubblicazione più recente e con il maggior numero di casi. Nella nostra analisi abbiamo incluso anche i risultati di altre analisi raggruppate (vedi Figura 1 e Dati Supplementari, disponibili online su  Annals of Oncology). 

Estrazione dei dati 

I dati provenienti dagli articoli ritenuti attinenti sono stati estratti del database del WCRF-CUP. Il database contiene i dati di tutti gli articoli ritenuti significativi identificati durante le ricerche della SLR del WCRF del 2005 e del 2010. I dati ricavati da ogni articolo erano: il cognome del primo autore, l’anno di pubblicazione, il paese in cui era stato condotto lo studio, il nome dello studio, il periodo di follow-up, la dimensione del campione, il sesso, l’età, il numero di casi, il metodo di valutazione della dieta (tipologia e numero di alimenti e se erano omologati), tipologia di prodotti alimentari, quantitativo di assunzione, RR e IC=95% e le eventuali variabili di correzione. La ricerca e l’estrapolazione dei dati sono state condotte dalla squadra del CUP dell’Imperial College di Londra. 

Metodi statistici 

Abbiamo aggiornato le meta-analisi della SLR del 2010 quando sono stati valutati due nuovi studi pubblicati a partire dal 1 ° gennaio 2010 e quando c’erano dati sufficienti per stimare un’associazione  dose-risposta per almeno cinque degli studi presenti in tutto il database WCRF. L’analisi primaria riguardava le eventuali associazioni tra i livelli di continuità nell’assunzione di diversi alimenti e bevande (cereali integrali, frutta e verdura, legumi, carni rosse tal quali e lavorate, carni rosse, carni lavorate, pesce, pollame, latte, formaggio, caffè e tè) e il rischio di sviluppare un tumore del colon-retto, del colon o del retto. I metodi statistici utilizzati sono inclusi nei Dati Supplementari disponibili online su Annals of Oncology. 

 

Risultati

Nel complesso sono state incluse 45 meta-analisi dose-risposta condotte su 15 diverse tipologie di alimenti o di gruppi di alimenti, utilizzando 400 studi individuali valutati a partire unicamente da 111 studi di coorte [3-96]. Le meta-analisi hanno incluso in media 9 studi (da 4 a 23 studi), con un numero medio di 6662 casi (da 729 a 31551 casi). Questo lavoro è un aggiornamento della SLR CUP del 2010. I risultati della SLR del 2005 [97], della SLR CUP del 2010 e i risultati di questa analisi (SLR CUP del 2015) sono riportati nelle tabelle 1-4. La Figura 2A-C rappresenta i grafici di riepilogo di tutte le stime principali riguardanti il cancro del colon-retto, del colon e del retto. 

Alimenti associati all’aumento del rischio di comparsa del cancro colon-rettale 

Carni rosse e lavorate 

Il consumo di carni rosse tal quali e lavorate è stato associato ad un aumento del rischio di comparsa del cancro colon-rettale (RR per un incremento di 100 gr/giorno =1.12, 95% IC =1.04-1.21, I2 =70%, p indice di eterogeneità (ph) <0.01) (Figura 2A) e del cancro del colon (RR per 100 gr/giorno =1.19 (95% IC = 1.10-1.30, I2 =63%, 0.004) (Figura 2B). È stata messa in evidenza un’associazione positiva, ma non statisticamente significativa, con il cancro del retto (RR per 100 gr/giorno =1.17, 95% IC =0.99-1.39, I2=48%, ph =0.08, 6 studi) (Figura 2C e Tabella 4). Per il cancro colon-rettale, le associazioni erano simili negli uomini e nelle donne (Tabella supplementare S1, disponibile online in Annals of Oncology). Per il cancro del colon, l’associazione è risultata significativa negli uomini, ma non nelle donne (tabella supplementare S1, disponibile online in Annals of Oncology). Cinque studi hanno indagato l’eventuale associazione tra le carni rosse tal quali e lavorate con il cancro del colon distale e prossimale (34, 41, 44, 51, 90), ma non c’erano a disposizione dati sufficienti per una meta-analisi dose-risposta. Un incremento giornaliero di 100 gr del consumo di carne rossa corrisponde ad un aumento del 70% del rischio di sviluppare un cancro del colon distale (RR multivariato =1.70 (95% IC=1.31-2.21). [51] Per quanto riguarda il cancro del colon prossimale, nessuno studio ha riportato associazioni significative. 

Carni lavorate

Il consumo di carne lavorata è stato associato ad un aumento del rischio di sviluppo di un tumore del colon-retto (RR per un incremento di 50 gr/giorno =1.8 (95% IC =1.10-1.28, I2=11%, P=0.34) (Figura 2A) e del cancro del colon (RR=1.23 (95% IC=1.11-1.35, I2=26%, ph=0.18). Per il cancro del retto, l’associazione positiva è risultata marginalmente significativa (RR =1.08, 95% IC =1.00-1.18, I2=0%, ph=0.77, 10 studi). Il rischio relativo complessivo in due studi condotti negli uomini è stato 1.11 (95% IC=0.86-1.43, I2=34%, ph=0.22), e in  cinque studi condotti sulle donne il RR è stato 1.18 (95% IC=0.99-1.41, I2=19%, ph =0.29) (Tabella supplementare S1, disponibile online su Annals of Oncology). Sei studi hanno indagato l’associazione tra il consumo di carni lavorate e il rischio di cancro del colon distale e prossimale; uno studio (NOWAC) [44], ha osservato un’associazione significativa per quanto riguarda il cancro al colon distale (P=0,02) e cinque studi hanno osservato un’associazione non significativa [34, 41 , 44, 51, 90, 98]. 

Figura 1. Diagramma di flusso sulla selezione dello studio. Periodo di ricerca dal primo Gennaio 2010 al 31 Maggio 2015

Carni rosse

L’associazione tra il consumo di carne rossa e lo sviluppo del cancro colon-rettale è risultata marginalmente significativa (RR per un incremento di100 gr/giorno =1.12, 95% IC=1.00-1.25, I2=24%, ph=0.24, 8 studi) (Figura 2A). La carne rossa è stata associata in maniera significativa al rischio di sviluppo di un cancro del colon (RR per un incremento di 100 gr/giorno = 1.22 (95% IC=1.06-1.39, I2=12%, ph=0.33, 11 studi) (Figura 2B) ma non allo sviluppo di un cancro del retto (RR=1.13, 95% IC=0.96-1.34, I2=0%, ph=0.52, 8 studi) (Figura 2C e Tabella 4). Per quanto riguarda il cancro del colon-retto, nell’analisi stratificata per sesso potrebbe essere incluso un numero più piccolo di studi (tabella supplementare S1, disponibile online su Annals of Oncology). Partendo da quattro studi con dati sul cancro del colon distale e prossimale, nessuno di essi ha evidenziato un’associazione con la carne rossa [35, 41, 44, 98]. Uno studio giapponese [44] ha osservato un’associazione significativa tra il consumo di carne di manzo e la comparsa di cancro al colon prossimale (nelle donne) RR=2.52 (95% IC=1.53-4.14, 28 vs. 0.1 gr/giorno) e di cancro al colon distale negli uomini (1.58 (1.07, 2.34, 19 vs. 0.2 gr/giorno). 

Alcool

Ogni aumento di 10 gr/giorno nel consumo di alcool (tra cui l’etanolo contenuto nelle bevande alcoliche) [10 gr/giorno di etanolo equivalgono ad una bevanda standard: 100 ml di vino, 275 ml di birra o 30 ml di superalcolico] è stato associato ad un aumento del rischio di cancro del colon-retto (RR =1.07 (95% IC=1.05-1.09, I2 =25%, ph=0.21, 16 studi) (Figura 2A), del colon (RR=1.07 (95% IC=1.05-1.09, I2 =34%, ph=0.13,14 studi) (Figura 2B) e del retto (RR=1.08 (95% IC=1.07-1.10, I2=0%,  ph=0.54, 11 studi) (Figura 2C e Tabella). Per quanto riguarda il cancro del colon-retto, l’analisi stratificata per sesso ha mostrato un aumento del rischio negli uomini e un aumento significativo dubbio del rischio nelle donne. La messa in evidenza di un’associazione nelle donne era però più marcata rispetto alla precedente review della SLR CUP del 2011(Tabella 1). Per il cancro del colon e del retto, il consumo di alcool è stato associato ad un significativo aumento sia nelle donne che negli uomini (tabella supplementare S2, disponibile online su Annals of Oncology). Di cinque studi [45, 48, 56, 59, 61] con dati sul cancro del colon distale e prossimale, due hanno messo in evidenza la presenza di un’associazione significativa con la comparsa di un cancro al colon distale, il Melbourne Cohort Study (RR =4.17 (95% IC=1.63- 10.66, ≥ 45 vs. <50 gr/giorno) e l’European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) RR=1.68 (95% IC=1.8-2.62, ≥ 60 vs. 0.1-4.9 gr/giorno)[59, 61] e due studi condotti sulle donne hanno evidenziato un’associazione significativa con il cancro del colon prossimale, l’Iowa Women’s Health Study (IWHS) RR =1.12(0.71-1.77, ≥ 31 vs. 0 gr/giorno) e il Netherlands Cohort Study (NLCS) RR =2. 28(95% IC=1.12-4.62, ≥ 30 vs. 0 gr/giorno)[45,56]. Nel complesso abbiamo identificato otto studi sulle bevande alcoliche e sul cancro del colon-retto. 

Tabella 1. Sintesi dei risultati delle meta-analisi dose-risposta su cereali integrali, frutta e verdura indagati durante l’aggiornamento del CUP del 2015 per anno di aggiornamento (2005, 2010, 2015)

a Nessun dato disponibile. b Come parte del CUP SRL 2010, si è concluso che l’aglio probabilmente diminuisce il rischio di cancro colon-rettale. È stata condotta una meta-analisi che includeva 2 studi di coorte e ha mostrato un RR stimato di
0.66(95% IC=0.48-0.91, ph=0.67) per le più alte categorie di consumo di aglio messe a confronto con quelle più basse.
Una meta-analisi che includeva 5 studi caso-controllo ha mostrato un RR di 0.76(0.58-0.98, ph=0.06). Non ci sono stati nuovi dati per aggiornare l’indagine sull’aglio.

Tabella 2. Sintesi dei risultati delle meta-analisi dose-risposta per latticini , latte e formaggio indagati durante l’aggiornamento del CUP del 2015 per anno di aggiornamento (2005, 2010, 2015) 

a Per i latticini avevamo dati sufficienti solo per condurre analisi individuali sul latte e sul formaggio totali. b Nessun dato disponibile  

Tabella 3. Sintesi dei risultati delle meta-analisi dose-risposta per alcol, caffè, tè e legumi indagati durante l’aggiornamento del CUP del 2015 per anno di aggiornamento (2005, 2010, 2015) 

a Nessun dato disponibile. 

Tabella 4. Sintesi dei risultati delle meta-analisi dose-risposta per carne, pollame, e pesce indagati durante l’aggiornamento del CUP del 2015 per anno di aggiornamento (2005, 2010, 2015) 

a Nessun dato disponibile. 

Per ogni aumento giornaliero di bevande alcoliche, si è verificato un aumento del rischio del 6%, con un’elevata eterogeneità, RR=1.06 (95% IC=1.01-1.11, I2=60%, ph=0.01). 

Figura 2. (A) Meta-analisi dose-risposta degli alimenti e delle bevande e del rischio di cancro del colon-retto. (B) Meta-analisi dose-risposta degli alimenti e delle bevande e del rischio di cancro del colon-retto. (C) Meta-analisi dose-risposta degli alimenti e delle bevande e del rischio di cancro del colon-retto.