Cibi, bevande e rischio di cancro colon-rettale: una review sistematica e meta-analisi di studi di coorte

//Cibi, bevande e rischio di cancro colon-rettale: una review sistematica e meta-analisi di studi di coorte

Cibi, bevande e rischio di cancro colon-rettale: una review sistematica e meta-analisi di studi di coorte

Un aggiornamento delle indagini del WCRF-AICR Continuous Update Project

A.R. Vieira1*, L. Abar1, D. S. M. Chan1, S. Vingeliene1, E. Polemiti1, C. Stevens1, D. Greenwood2 & T. Norat1
1Department of Epidemiology and Biostatistics, School of Public Health, Imperial College London, London; 2Division of Biostatistics, Department of Public Health and General Practice, Faculty of Medicine, University of Leeds, Leeds, Regno Unito 
* Corrispondenza a: Ms Ana Rita Vieira, Department of Epidemiology and Biostatistics, School of Public Health, Faculty of Medicine, Imperial College London, Room 501, 5th Floor, Norfolk Place, St Mary’s Campus, Londra W2 1PG, Regno Unito. Tel: +44-207-5948589; E-mail: a.vieira@imperial.ac.uk 

Obiettivo

Come parte del World Cancer Research Fund International Continuous Update Project, aggiorniamo le review sistematiche e le meta-analisi degli studi prospettici per quantificare la dose-risposta che intercorre tra l’assunzione di cibo e di alcune bevande e il rischio di sviluppare un cancro colon-rettale. 

Fonti

PubMed e numerosi altri database fino al 31 Maggio 2015. 

Selezione dello studio

Studi prospettici che riportavano stime corrette del Rischio Relativo che riguardava l’associazione tra l’assunzione di specifici gruppi di alimenti e di bevande, e lo sviluppo di cancro colon-rettale, al colon e al retto. 

Sintesi dei dati

Meta-analisi dose-risposta utilizzando modelli ad effetto random per stimare i rischi relativi (RR) complessivi. 

Risultati

Sono stati inclusi circa 400 studi individuali valutati a partire da 111 studi di coorte. Complessivamente, l’aumento del rischio di sviluppare un cancro del colon-retto è del 12% per ogni incremento, del valore di 100 gr/giorno, del consumo di carne rossa tal quale e lavorata (95% CI = 4-21%, I 2 =70%, p eterogeneità (ph <0.01) e del 7% per ogni aumento di 10gr/giorno per quanto riguarda il consumo di etanolo contenuto nelle bevande alcoliche (95% CI = 5-9%, I 2 = 25%, ph = 0,21). Il rischio di tumore del colon-retto diminuisce del 17% per ogni incremento dell’ingestione di cereali integrali di 90 gr/giorno (95% CI =11-21%, I 2 = 0%, ph = 0.30, 6 studi) e del 13% per ogni 400 gr/giorno di aumento del consumo di latticini (95% CI = 10-17%, I2 = 18%, ph = 0.27, 10 studi). Associazioni inverse sono state osservate riguardo il consumo di vegetali (RR per 100 gr/giorno = 0.98 (95% CI=0.96-0.99, I2=0%, ph=0.48, 11 studi) e di pesce (RR per 100 gr/giorno = 0.89 (95% CI=0.80-0.99, I2=0%, ph = 0.55, 11 studi) e sono risultate deboli per quanto riguarda le verdure e sostenute da un unico studio per quanto concerne il pesce. Il consumo di frutta, caffè, tè, formaggio, pollame e legumi non è stato associato al rischio di sviluppare il cancro del colon-retto. 

Conclusioni

I nostri risultati rafforzano l’evidenza che un’elevata assunzione di carne rossa tal quale e lavorata e di alcool,  aumentano il rischio di sviluppare un cancro del colon-retto. Latte e cereali integrali possono invece avere un ruolo protettivo nei confronti dello sviluppo di questa tipologia di neoplasia. Le prove riguardanti le verdure e il pesce erano meno convincenti. 

Parole chiave: cancro, carne, cereali, latticini, alcool, meta-analisi 

Introduzione

In tutto il mondo, il cancro del colon-retto è il terzo tumore più comune negli uomini (746 000 casi, il 10.0% delle neoplasie totali) e il secondo nelle donne (614 000 casi, il 9.2% delle neoplasie totali). Quasi il 55% dei casi si verifica in zone geografiche  più sviluppate. Vi è una grande variabilità geografica dell’incidenza e questi modelli geografici sono molto simili negli uomini e nelle donne [1]. Ci sono prove convincenti che l’eziologia del cancro del colon-retto sia correlata allo stile di vita che include anche la tipologia di alimentazione. Il World Cancer Research Fund International (WCRF) Continuous Update Project (CUP), ha esaminato i dati in suo possesso fino al 2010 provenienti da studi di coorte e da studi randomizzati controllati svolti per stimare il rapporto tra la dieta, l’alimentazione, la quantità di tessuto adiposo, l’attività fisica e il rischio di tumore del colon-retto, e ha pubblicato un rapporto nel 2011(disponibile su www.wcrf.org/sites/default/files/colorectal-cancer-2011-report.pdf e su www.wcrf.org ). L’insieme di esperti scientifici ha concluso che esistono prove evidenti (e convincenti) del fatto che la carne rossa (tal quale e lavorata), le bevande alcoliche negli uomini, l’aumento del grasso corporeo, la presenza di grasso addominale e l’altezza raggiunta in età adulta aumentino il rischio di cancro del colon-retto, e che l’attività fisica e gli alimenti contenenti fibre ne riducano invece la comparsa. La prova che alcune sostanze come aglio, latte, calcio e bevande alcoliche (nelle donne) abbiano un effetto positivo, è stata ritenuta probabile. Come parte del progetto WCRF-CUP, abbiamo aggiornato le revisioni sistematiche e le meta analisi del CUP svolte nel 2011, andando ad includere anche altri articoli pubblicati fino al maggio 2015. In questa review sono state riassunti i  dati su alcuni gruppi alimentari e sulle bevande ritenute di maggior interesse dopo il CUP SLR del 2010: cereali integrali, frutta e verdura, legumi, carni rosse tal quali e trasformate, pesce, pollame, prodotti lattiero-caseari, latte, alcol , caffè e tè. Nello specifico, abbiamo mirato a riassumere i risultati dello studio effettuando una meta-analisi dose-risposta lineare  al fine di valutare se i risultati fossero simili sia per il colon che per il retto, per la tipologia di sesso e per la localizzazione geografica. 

 

Metodi

Strategia di ricerca 

Gli articoli pubblicati prima del dicembre 2005 sono stati ricercati in diversi database elettronici tra cui Pubmed, Embase, CAB Abstracts, ISI Web of Science, BIOSIS, LILACS, Cochrane Library, CINAHL, AMED, National Research Register e In Process Medline grazie al lavoro di alcuni revisori dell’Università di Wageningen. Il protocollo seguito per la review può essere trovato all’indirizzo: www.wcrf.org/int/research-we-fund/continuous-update-project-findings reports/colorectal-bowel-cancer e include anche gli specifici criteri di ricerca utilizzati. Poiché tutti gli studi rilevanti sono stati identificati mediante la ricerca su PubMed, questo database è stato esaminato attentamente dal team del CUP dell’Imperial College a partire da gennaio 2006 fino a maggio 2015 utilizzando la stessa strategia di ricerca. Inoltre, l’elenco di riferimento degli articoli inclusi, delle meta-analisi pubblicate e delle review identificate, è stato sottoposto ad uno scrupoloso controllo per mettere in evidenza gli studi considerati rilevanti. Abbiamo seguito i criteri standard per affrontare una meta-analisi (criteri PRISMA) [2]. 

Scelta dello studio 

I criteri di inclusione sono stati i seguenti: (i) essere uno studio randomizzato controllato o uno studio prospettivo con coorte, uno studio caso-coorte o uno studio caso-controllo innestato in uno studio di corte; (ii) riportare stime corrette del rischio relativo (RR) (ad esempio rapporto di rischio, tasso di rischio o odds ratio) e un intervallo di confidenza del 95% (IC) riguardo l’associazione tra gli alimenti e l’incidenza del cancro del colon-retto; (iv) per le meta-analisi dose-risposta, gli studi dovevano fornire una misura quantitativa dell’assunzione. Quando sullo stesso studio veniva pubblicato più di un articolo, abbiamo selezionato la pubblicazione più recente e con il maggior numero di casi. Nella nostra analisi abbiamo incluso anche i risultati di altre analisi raggruppate (vedi Figura 1 e Dati Supplementari, disponibili online su  Annals of Oncology). 

Estrazione dei dati 

I dati provenienti dagli articoli ritenuti attinenti sono stati estratti del database del WCRF-CUP. Il database contiene i dati di tutti gli articoli ritenuti significativi identificati durante le ricerche della SLR del WCRF del 2005 e del 2010. I dati ricavati da ogni articolo erano: il cognome del primo autore, l’anno di pubblicazione, il paese in cui era stato condotto lo studio, il nome dello studio, il periodo di follow-up, la dimensione del campione, il sesso, l’età, il numero di casi, il metodo di valutazione della dieta (tipologia e numero di alimenti e se erano omologati), tipologia di prodotti alimentari, quantitativo di assunzione, RR e IC=95% e le eventuali variabili di correzione. La ricerca e l’estrapolazione dei dati sono state condotte dalla squadra del CUP dell’Imperial College di Londra. 

Metodi statistici 

Abbiamo aggiornato le meta-analisi della SLR del 2010 quando sono stati valutati due nuovi studi pubblicati a partire dal 1 ° gennaio 2010 e quando c’erano dati sufficienti per stimare un’associazione  dose-risposta per almeno cinque degli studi presenti in tutto il database WCRF. L’analisi primaria riguardava le eventuali associazioni tra i livelli di continuità nell’assunzione di diversi alimenti e bevande (cereali integrali, frutta e verdura, legumi, carni rosse tal quali e lavorate, carni rosse, carni lavorate, pesce, pollame, latte, formaggio, caffè e tè) e il rischio di sviluppare un tumore del colon-retto, del colon o del retto. I metodi statistici utilizzati sono inclusi nei Dati Supplementari disponibili online su Annals of Oncology. 

 

Risultati

Nel complesso sono state incluse 45 meta-analisi dose-risposta condotte su 15 diverse tipologie di alimenti o di gruppi di alimenti, utilizzando 400 studi individuali valutati a partire unicamente da 111 studi di coorte [3-96]. Le meta-analisi hanno incluso in media 9 studi (da 4 a 23 studi), con un numero medio di 6662 casi (da 729 a 31551 casi). Questo lavoro è un aggiornamento della SLR CUP del 2010. I risultati della SLR del 2005 [97], della SLR CUP del 2010 e i risultati di questa analisi (SLR CUP del 2015) sono riportati nelle tabelle 1-4. La Figura 2A-C rappresenta i grafici di riepilogo di tutte le stime principali riguardanti il cancro del colon-retto, del colon e del retto. 

Alimenti associati all’aumento del rischio di comparsa del cancro colon-rettale 

Carni rosse e lavorate 

Il consumo di carni rosse tal quali e lavorate è stato associato ad un aumento del rischio di comparsa del cancro colon-rettale (RR per un incremento di 100 gr/giorno =1.12, 95% IC =1.04-1.21, I2 =70%, p indice di eterogeneità (ph) <0.01) (Figura 2A) e del cancro del colon (RR per 100 gr/giorno =1.19 (95% IC = 1.10-1.30, I2 =63%, 0.004) (Figura 2B). È stata messa in evidenza un’associazione positiva, ma non statisticamente significativa, con il cancro del retto (RR per 100 gr/giorno =1.17, 95% IC =0.99-1.39, I2=48%, ph =0.08, 6 studi) (Figura 2C e Tabella 4). Per il cancro colon-rettale, le associazioni erano simili negli uomini e nelle donne (Tabella supplementare S1, disponibile online in Annals of Oncology). Per il cancro del colon, l’associazione è risultata significativa negli uomini, ma non nelle donne (tabella supplementare S1, disponibile online in Annals of Oncology). Cinque studi hanno indagato l’eventuale associazione tra le carni rosse tal quali e lavorate con il cancro del colon distale e prossimale (34, 41, 44, 51, 90), ma non c’erano a disposizione dati sufficienti per una meta-analisi dose-risposta. Un incremento giornaliero di 100 gr del consumo di carne rossa corrisponde ad un aumento del 70% del rischio di sviluppare un cancro del colon distale (RR multivariato =1.70 (95% IC=1.31-2.21). [51] Per quanto riguarda il cancro del colon prossimale, nessuno studio ha riportato associazioni significative. 

Carni lavorate

Il consumo di carne lavorata è stato associato ad un aumento del rischio di sviluppo di un tumore del colon-retto (RR per un incremento di 50 gr/giorno =1.8 (95% IC =1.10-1.28, I2=11%, P=0.34) (Figura 2A) e del cancro del colon (RR=1.23 (95% IC=1.11-1.35, I2=26%, ph=0.18). Per il cancro del retto, l’associazione positiva è risultata marginalmente significativa (RR =1.08, 95% IC =1.00-1.18, I2=0%, ph=0.77, 10 studi). Il rischio relativo complessivo in due studi condotti negli uomini è stato 1.11 (95% IC=0.86-1.43, I2=34%, ph=0.22), e in  cinque studi condotti sulle donne il RR è stato 1.18 (95% IC=0.99-1.41, I2=19%, ph =0.29) (Tabella supplementare S1, disponibile online su Annals of Oncology). Sei studi hanno indagato l’associazione tra il consumo di carni lavorate e il rischio di cancro del colon distale e prossimale; uno studio (NOWAC) [44], ha osservato un’associazione significativa per quanto riguarda il cancro al colon distale (P=0,02) e cinque studi hanno osservato un’associazione non significativa [34, 41 , 44, 51, 90, 98]. 

Figura 1. Diagramma di flusso sulla selezione dello studio. Periodo di ricerca dal primo Gennaio 2010 al 31 Maggio 2015

Carni rosse

L’associazione tra il consumo di carne rossa e lo sviluppo del cancro colon-rettale è risultata marginalmente significativa (RR per un incremento di100 gr/giorno =1.12, 95% IC=1.00-1.25, I2=24%, ph=0.24, 8 studi) (Figura 2A). La carne rossa è stata associata in maniera significativa al rischio di sviluppo di un cancro del colon (RR per un incremento di 100 gr/giorno = 1.22 (95% IC=1.06-1.39, I2=12%, ph=0.33, 11 studi) (Figura 2B) ma non allo sviluppo di un cancro del retto (RR=1.13, 95% IC=0.96-1.34, I2=0%, ph=0.52, 8 studi) (Figura 2C e Tabella 4). Per quanto riguarda il cancro del colon-retto, nell’analisi stratificata per sesso potrebbe essere incluso un numero più piccolo di studi (tabella supplementare S1, disponibile online su Annals of Oncology). Partendo da quattro studi con dati sul cancro del colon distale e prossimale, nessuno di essi ha evidenziato un’associazione con la carne rossa [35, 41, 44, 98]. Uno studio giapponese [44] ha osservato un’associazione significativa tra il consumo di carne di manzo e la comparsa di cancro al colon prossimale (nelle donne) RR=2.52 (95% IC=1.53-4.14, 28 vs. 0.1 gr/giorno) e di cancro al colon distale negli uomini (1.58 (1.07, 2.34, 19 vs. 0.2 gr/giorno). 

Alcool

Ogni aumento di 10 gr/giorno nel consumo di alcool (tra cui l’etanolo contenuto nelle bevande alcoliche) [10 gr/giorno di etanolo equivalgono ad una bevanda standard: 100 ml di vino, 275 ml di birra o 30 ml di superalcolico] è stato associato ad un aumento del rischio di cancro del colon-retto (RR =1.07 (95% IC=1.05-1.09, I2 =25%, ph=0.21, 16 studi) (Figura 2A), del colon (RR=1.07 (95% IC=1.05-1.09, I2 =34%, ph=0.13,14 studi) (Figura 2B) e del retto (RR=1.08 (95% IC=1.07-1.10, I2=0%,  ph=0.54, 11 studi) (Figura 2C e Tabella). Per quanto riguarda il cancro del colon-retto, l’analisi stratificata per sesso ha mostrato un aumento del rischio negli uomini e un aumento significativo dubbio del rischio nelle donne. La messa in evidenza di un’associazione nelle donne era però più marcata rispetto alla precedente review della SLR CUP del 2011(Tabella 1). Per il cancro del colon e del retto, il consumo di alcool è stato associato ad un significativo aumento sia nelle donne che negli uomini (tabella supplementare S2, disponibile online su Annals of Oncology). Di cinque studi [45, 48, 56, 59, 61] con dati sul cancro del colon distale e prossimale, due hanno messo in evidenza la presenza di un’associazione significativa con la comparsa di un cancro al colon distale, il Melbourne Cohort Study (RR =4.17 (95% IC=1.63- 10.66, ≥ 45 vs. <50 gr/giorno) e l’European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) RR=1.68 (95% IC=1.8-2.62, ≥ 60 vs. 0.1-4.9 gr/giorno)[59, 61] e due studi condotti sulle donne hanno evidenziato un’associazione significativa con il cancro del colon prossimale, l’Iowa Women’s Health Study (IWHS) RR =1.12(0.71-1.77, ≥ 31 vs. 0 gr/giorno) e il Netherlands Cohort Study (NLCS) RR =2. 28(95% IC=1.12-4.62, ≥ 30 vs. 0 gr/giorno)[45,56]. Nel complesso abbiamo identificato otto studi sulle bevande alcoliche e sul cancro del colon-retto. 

Tabella 1. Sintesi dei risultati delle meta-analisi dose-risposta su cereali integrali, frutta e verdura indagati durante l’aggiornamento del CUP del 2015 per anno di aggiornamento (2005, 2010, 2015)

a Nessun dato disponibile. b Come parte del CUP SRL 2010, si è concluso che l’aglio probabilmente diminuisce il rischio di cancro colon-rettale. È stata condotta una meta-analisi che includeva 2 studi di coorte e ha mostrato un RR stimato di
0.66(95% IC=0.48-0.91, ph=0.67) per le più alte categorie di consumo di aglio messe a confronto con quelle più basse.
Una meta-analisi che includeva 5 studi caso-controllo ha mostrato un RR di 0.76(0.58-0.98, ph=0.06). Non ci sono stati nuovi dati per aggiornare l’indagine sull’aglio.

Tabella 2. Sintesi dei risultati delle meta-analisi dose-risposta per latticini , latte e formaggio indagati durante l’aggiornamento del CUP del 2015 per anno di aggiornamento (2005, 2010, 2015) 

a Per i latticini avevamo dati sufficienti solo per condurre analisi individuali sul latte e sul formaggio totali. b Nessun dato disponibile  

Tabella 3. Sintesi dei risultati delle meta-analisi dose-risposta per alcol, caffè, tè e legumi indagati durante l’aggiornamento del CUP del 2015 per anno di aggiornamento (2005, 2010, 2015) 

a Nessun dato disponibile. 

Tabella 4. Sintesi dei risultati delle meta-analisi dose-risposta per carne, pollame, e pesce indagati durante l’aggiornamento del CUP del 2015 per anno di aggiornamento (2005, 2010, 2015) 

a Nessun dato disponibile. 

Per ogni aumento giornaliero di bevande alcoliche, si è verificato un aumento del rischio del 6%, con un’elevata eterogeneità, RR=1.06 (95% IC=1.01-1.11, I2=60%, ph=0.01). 

Figura 2. (A) Meta-analisi dose-risposta degli alimenti e delle bevande e del rischio di cancro del colon-retto. (B) Meta-analisi dose-risposta degli alimenti e delle bevande e del rischio di cancro del colon-retto. (C) Meta-analisi dose-risposta degli alimenti e delle bevande e del rischio di cancro del colon-retto. 

Figura 2. Continua 

Alimenti associati ad una diminuzione del rischio di comparsa di un cancro colonrettale 

Cereali integrali

I cereali integrali sono stati associati ad una diminuzione del rischio di cancro colon-rettale (RR per 90 gr/giorno=0.88 (95% IC=0.79-0.89, I2 =18%, ph= 0.30, 6 studi) (Figura 2A) e ad una diminuzione del rischio di cancro del colon (RR=0.82 (95% IC=0.73-0.92, I2=0%, ph=0.49, 4 studi) (Figura 2B). Il consumo di cereali integrali non è stato associato al cancro del retto (RR =0.81 (95% IC=0.54-1.20, 91%, ph ˂0.0001, 3 studi) ( Figura 2C e Tabella 1). Non è stato possibile effettuare alcuna analisi stratificata per sesso, ma solo per posizione geografica (tabella supplementare S3, disponibile online su Annals of Oncology). Uno studio ha osservato una diminuzione significativa del rischio nel rapporto tra il consumo di cereali integrali e il cancro del colon prossimale negli uomini RR =0.55 (95% IC = 0.30-0.99) [64] .Non è stata osservata alcuna associazione significativa riguardante le donne o il cancro al colon distale. 

Latticini totali e latte

Un maggior consumo di latticini è stato associato ad una diminuzione del rischio di cancro colon-rettale (RR per 400 gr/giorno = 0.88 (95% IC=0.83-0.90, I2=18%, ph=0,27, 10 studi) (Figura 2A) e di quello al colon RR=0.87 (95% IC=0.81-0.94, I2=24%, ph=0.25, 6 studi) (Figura 2B). I prodotti lattiero-caseari non sono stati associati con il cancro del retto (Tabella 2). Per quanto riguarda il cancro del colon-retto, sono state osservate associazioni simili sia negli uomini che nelle donne (tabella supplementare S4, disponibile online su  Annals of Oncology). Un incremento nel consumo di latte di 200 gr/giorno, è stato associato ad una diminuzione del rischio di neoplasia colon-rettale (RR =0.94 (95% IC=0.92-0.96, I2=0%, 0.97, 9 studi), del colon (RR =0.93 (95% IC=0 .90-0.96, I2=30%, ph=0.18, 9 studi) e del retto (RR =0.94 (95% IC=0.91-0.97, I2=0%, ph=0.93, 7 studi). L’associazione tra il consumo di latte, il cancro colon-rettale e quello del colon è risultata significativa negli uomini, ma non nelle donne. Per quanto riguarda il cancro del retto, l’associazione era significativa nelle donne, ma non negli uomini (Tabella supplementare S4, disponibile online su Annals of Oncology). Il consumo di prodotti lattiero-caseari è stato associato ad una diminuzione significativa del rischio di sviluppare un cancro del colon distale in tre studi Europei [5, 93, 99] e del colon prossimale in due studi Europei [5, 93]. Lo studio EPIC ha riportato un RR =0.74 (95% IC=0.61-0.90) per il cancro al colon distale e un RR =0.75 (95% IC=0.62-0.91, 490 vs. 133.9 gr/giorno) per il cancro al colon prossimale [93]. Il Cohort Study of Swedish Man ha riportato un RR =0.43 (95% IC=0.20-0.93) per quanto concerne il cancro del colon distale e un RR=0.37 (95% IC=0.16-0.88, 7 vs 1.9 porzioni/giorno) per quanto riguarda il cancro al colon prossimale [5]. Lo Swedish Mammography Cohort ha riportato un RR =0.28 (95% IC=0.14-0.56) per quanto concerne il cancro al colon distale e un RR =0.84 (95% IC=0.50-1.42, 4 vs 0.9 porzioni/giorno) per il cancro del colon prossimale [99]. 

Verdure

Il consumo di 100 gr/giorno di verdure è stato associato ad una diminuzione del rischio di cancro del colon-retto, RR =0.98 (95% IC=0.96-0.99, I2=0%, ph=0.48, 11 studi) (Figura 2A) e di quello del colon RR=0.97 (95% IC=0.95-0.99, I2=0%, ph=0.77, 12 studi) (Figura 2B). La maggior parte degli studi inclusi nell’analisi ha individuato un’associazione pari a zero tra il consumo di verdure e il cancro del colon-retto. Il risultato complessivo è stato promosso grazie ad uno studio che ha avuto un 40% di peso nell’analisi [62]. Quando questo studio è stato escluso il risultato complessivo non è stato più significativo RR=0.98 (95% IC=0.97-1.00). Non è stata identificata alcuna associazione con il cancro del retto RR=0.99 (95% IC=0.96-1.02), I2=0%, ph=0.72, 8 studi) (Tabella 1). Per quanto riguarda sia il cancro del colon-retto che quello del colon, l’associazione è rimasta significativa negli uomini, ma non nelle donne (tabella supplementare S5, disponibile online su Annals of Oncology). Sei studi hanno fornito dati sul cancro al colon prossimale e distale. Non è stata osservata alcuna associazione tra il consumo di vegetali e il cancro al colon prossimale o distale [28, 67, 80, 84, 85, 86].  

Pesce

Un aumento di 100 gr/giorno nel consumo di pesce è stato associato ad una diminuzione dell’11% del rischio di cancro del colon-retto RR=0.89 (95% IC=0.80-0.99, I2=0%, ph=0.52, 11 studi) (Figura 2A). Il risultato complessivo è stato promosso da uno studio che ha avuto un 40% di peso nell’analisi [32]. Quando questo studio è stato escluso il risultato complessivo non è stato più significativo RR=094 (95% IC=0.82-1.07). Le indagini sull’associazione tra il pesce , il cancro del colon (RR = 0.91 (0.80-1.03, I2=0%, ph=0,70, 11 studi)) e quello del retto (RR =0.84 (0.69-1.02, I2=15%, ph=0.31, 10 studi)) (Figura 2C) non erano significative e i risultati degli studio si dimostravano incoerenti (Tabella 4). Per  quanto riguarda il cancro del colon-retto, l’associazione è rimasta significativa negli uomini, ma non nelle donne (tabella supplementare S6, disponibile online su Annals of Oncology). I risultati sul cancro colon-rettale non apparivano significativi per entrambi i sottogruppi di studio, corretti o meno per quanto concerne il consumo di carne con, rispettivamente, RR = 0.98 (0.84-1.14, I2=0%, ph=0,76, 6 studi) e RR=0.76 (0.61-0.95, I2=0%, ph=0.79, 5 studi). Quattro studi provenienti da tre pubblicazioni fornivano dati sul cancro del colon prossimale e distale. Non è stata osservata alcuna associazione tra l’assunzione di pesce e il cancro del colon prossimale o distale [51, 83, 100]. 

Alimenti non associati al rischio di sviluppo di un cancro colon-rettale 

Indagini con 10 o più studi

Le indagini su caffè e frutta comprendevano almeno 10 studi. Il caffè non è stato associato in modo significativo con lo sviluppo di un cancro del colon-retto, del colon o di quello del retto. Il risultato ottenuto per 1 tazza al giorno era nullo per tutti gli studi inclusi nell’analisi. Nell’analisi dose-risposta sul cancro colon-rettale, per 1 tazza/giorno abbiamo osservato un RR =1.00 (95% IC=0.99-1.02, I2=44%, ph=0.05, 14 studi) (Figura 2A). Per il cancro del colon, il RR era 0.99 (95% IC=0.97-1.01, I2=49%, ph=0.05, 11 studi) (Figura 2B). In questa indagine, abbiamo incluso un’analisi aggregata di 13 studi e di 4439 casi riguardanti il colon provenienti dal Nord America e dall’Europa e anche essi hanno evidenziato un’associazione nulla per un’assunzione di caffè di 250 gr/giorno (1.00 (95% IC=0.97-1.05) [96]. Questa analisi raggruppata ha oltretutto identificato il consumo di caffè come una variabile continua e non è stata osservata alcuna associazione (per un incremento di 250 gr/giorno la multivariata raggruppata RR=0.99, 95% IC=0.97 a 1.02, P=0.45) [96]. Per quanto riguarda il cancro al colon prossimale, il RR era uguale a 0.99 (95% IC=0.96-1.02, 64%, ph=0.25, 5 studi) e per il cancro al colon distale il RR era di 0.99 (95% IC=0.97- 1.01, 0%, ph=0,63, 5 studi ) Per il cancro del retto il RR era di 1.01 (95% IC=1.00-1.03, I2 =2%, ph=0.43, 15 studi) (Tabella 3). Il consumo di frutta non era associato al rischio di sviluppare un cancro del colon-retto, del colon o del retto. I 13 studi inclusi nell’analisi hanno mostrato risultati discordanti. Il RR per il cancro del colon-retto, per 100 g r/giorno di frutta, era uguale a 0.96 (95% IC=0.93-1.00, I2=68%, ph <0.0001, 13 studi) (Figura 2A). Per il cancro al colon, il RR era 0.98 (95% IC=0.96-1.01, I2=38%, ph=0.09, 12 studi) (Figura 2B). Per il cancro al retto, il RR è stato di 0.98 (95% IC=0.93-1.03, I2=55%, ph=0.02, 9 studi) (Figura 2C). Sei studi ci hanno fornito dati sul cancro al colon prossimale e distale. Non è stata osservata alcuna associazione tra il consumo di frutta e il cancro al colon localizzato a livello del segmento prossimale o distale [28, 67, 80, 84, 85, 86]. Per quanto riguarda la frutta e la verdura, abbiamo osservato un’associazione non lineare significativa che era costante per il cancro del colon-retto, del colon e del retto. Abbiamo osservato un aumento del rischio di sviluppare un cancro nei soggetti con un consumo più basso di frutta e verdura (≤ 300 gr/giorno) e nessuna ulteriore diminuzione del rischio in soggetti con assunzioni pari a > 700 gr/giorno. Tendenze simili sono state osservate anche quando frutta e verdura sono state prese in esame separatamente. 

Indagini con cinque e fino a  dieci studi

Le indagini su pollame, su formaggio e sul tè comprendevano dai 5 fino ai 10 studi. Il consumo di pollame non era associato alla comparsa di un tumore colon-rettale, del colon o del retto. Tutti gli studi inclusi nell’analisi hanno mostrato associazioni non significative. Il RR complessivo per il cancro del colon-retto per 100 gr/giorno di pollame è stato di 0.81 (95% IC=0.53-1.25, I2=48%, ph=0,05, 7 studi) (Figura 2A). Per il cancro del colon, il RR era uguale a 0.88 (0.63-1.11, I2=35%, ph=0.08, 10 studi) e per il cancro del retto il RR era uguale a 0.86 (0.72-1.01, I2=0%, ph=0.96, 6 studi) (Figura 2B e Tabella 4). I quattro studi [41, 44, 98, 101] con dati sul cancro al colon prossimale e distale non hanno riportato alcuna associazione con il consumo di pollame. Il consumo di 50 gr/giorno di formaggio non è stato associato con il rischio di comparsa di un cancro colon-rettale RR=0.94 (95% IC=0.87-1.02, I2=10%, ph=0.36, 7 studi) (Figura 2A) o con il rischio di un cancro del colon (RR=0.91 (95% IC=0.80- 1.03, I2=19%, ph=0.29, 6 studi)) (Figura 2B). Per il cancro del retto, è stata individuata un’associazione marginalmente significativa, RR =0.95 (95% IC=0.90-1.00, I2=0%, ph=0.96, 4 studi) (Figura 2C e Tabella 2). I risultati sono stati ottenuti grazie ad uno studio[93] che ha avuto  un peso notevole per quanto riguarda le indagini sul cancro del colon-retto (69%) del colon (62%) e del retto (96%). I risultati di ogni singolo studio erano discordanti (Tabella 2). L’assunzione di tè non era associata al rischio di sviluppo di un cancro del colon-retto, del colon o del retto. Tutti gli studi hanno dimostrato associazioni dose-risposta non significative. In sintesi il RR per il cancro del colon-retto in seguito all’assunzione di1 tazza/giorno di tè è stato uguale a 0.99 (95% IC=0.97-1.01, I2=26%, ph=0.23, 8 studi) (Figura 2A). Per il cancro del colon, il RR era 0.99 (0.94-1.03, I2=75%, ph <0.001, 6 studi) (Figura 2B). Per il cancro del retto, il RR era 0.99 (0.97-1.02, I2=0%, ph=0.47, 9 studi) (Figura 2C e Tabella 3). Per il cancro al colon prossimale, il RR era 1.02 (0.99-1.05, I2=0%, ph=0,74, 4 studi); solo uno studio ha mostrato un’associazione inversa significativa [12] e in questo il RR per il cancro al colon distale era di 1.07 (95% IC=0.97- 1.05, 25%, ph=0,26, 4 studi). Tutti gli studi hanno evidenziato un’associazione non significativa. 

Indagini con meno di 5 studi

L’indagine sui legumi comprendeva meno di cinque studi per quanto concerne il cancro del colon-retto, del colon e del retto. Gli studi hanno mostrato risultati che andavano in diverse direzioni. Il RR complessivo per il cancro del colon-retto per 50 gr/giorno è stato di 1.00 (95% IC=0.95-1.06, I2 =33%, ph=0,2, 4 studi) (Figura 2A). Per il cancro del colon, il RR è stato di 0.97 (95% IC=0.83-1.15, I2=55%, ph=0.04, 6 studi) (Figura 2B). Per il cancro del retto il RR è stato di 0.99 (95% IC=0.78- 1.25, I2=45%, ph=0.40, 4 studi) (Figura 2C). L’unico studio con dati sul cancro del colon prossimale e distale non ha evidenziato alcuna associazione [84] (Tabella 3). 

Eterogeneità tra gli studi

Di tutte le 45 meta-analisi, 27 (60%) avevano una eterogeneità bassa, I2 <30%, 10 (22%) avevano una eterogeneità media, I2=30-50% e 7 (15%) avevano un’eterogeneità elevata, I2 ≥ 50%. Solo una meta-analisi (con risultati non significativi) aveva un’eterogeneità veramente molto elevata, I2> 75%.Tra le indagini con risultati significativi riguardanti un aumento del rischio, cinque avevano una bassa eterogeneità (I2 <30%) (carne lavorata, alcol e cancro del colon-retto, e carne rossa, carne lavorata e cancro del colon), uno aveva una eterogeneità media (I2=30-50%) (alcol e cancro del colon) e due avevano un’elevata eterogeneità (I2 > 50%) (carne rossa tal quale e trasformata e cancro colon-rettale e cancro del colon). L’eterogeneità osservata per la carne rossa tal quale e lavorata può essere spiegata con le differenze riguardanti la potenza dell’associazione tra gli studi e non dalle differenze nella direzione dell’associazione. Le differenze di valutazione delle carni rosse tal quali e di quelle trasformate tra i vari studi e la correzione di eventuali fattori confondenti, in particolar modo il sesso e la localizzazione geografica, possono in parte spiegare l’elevato livello di eterogeneità osservato. A partire dalle indagini con significativi risultati di riduzione del rischio, tutte e nove le analisi avevano una bassa eterogeneità, che andava dallo 0% al 30%. 

Effetti degli studi piccoli (come le bias di pubblicazione) e analisi dell’influenza

Tra le 18 meta-analisi con risultati significativi, due hanno mostrato un significativo P-value per il test di Egger. Nell’indagine riguardante la carne rossa tal quale e lavorata e la comparsa di cancro del colon, il P-value di Egger=0.02 in 10 studi, e nell’indagine sul consumo di tè e la comparsa di cancro del retto il P-value di Egger era P <0.01 in 12 studi. La significatività statistica del test di Egger probabilmente non è correlata alle piccole bias dello studio, in quanto l’asimmetria osservata nel funnel plot sembra essere legata ad un ampio studio che ci spiega l’elevata eterogeneità delle indagini [42]. Tra le meta-analisi con risultati non significativi, due dimostravano l’esistenza di piccole bias dello studio, cioè le indagini sul consumo di caffè e la comparsa di un cancro del colon-retto (Egger’s P -value =0.002, 14 studi) e quelle sul consumo di tè e la comparsa di un cancro del retto (Egger’s P-value= 1.04 , 9 studi). Nel corso dell’analisi dell’influenza, durante la quale abbiamo escluso da ogni analisi uno studio alla volta, le stime complessive per la maggior parte delle esposizioni non erano sostanzialmente alterate. L’eccezione riguardava le verdure e il pesce, dove uno studio con un peso elevato nell’analisi ha determinato poi il risultato. 

Discussione 

Gli alimenti associati ad un aumento del rischio di sviluppare un cancro del colon-retto erano la carne rossa tal quale e trasformata e l’alcool. Gli alimenti associati ad una diminuzione del rischio di sviluppare un cancro del colon-retto erano i cereali integrali, le verdure, i latticini e il pesce. Gli alimenti non associati al rischio di comparsa di un cancro del colon-retto erano frutta, caffè, tè, pollame, formaggio e legumi. I nostri risultati aggiornano e confermano le prove classificate nel report del WCRF nel 2011. 

Limitazioni dello studio 

Le nostre meta-analisi presentano alcune limitazioni. In alcune analisi c’era eterogeneità da media ad alta (ad esempio carne rossa tal quale e lavorata). In parte, ciò potrebbe essere attribuibile all’uso delle diverse diciture, nei vari studi, per identificare le “carni rosse” e le “carni trasformate”. In generale, il soggetto “carne” identificava una combinazione di carne rossa, come carne di manzo, carne di maiale e agnello, e di carne trasformata, come i wurstel, la carne in scatola e il bacon. Anche se non possiamo escludere la presenza di un confondimento residuo, la maggior parte degli studi inclusi nelle meta-analisi ha corretto i risultati per quanto riguarda il fumo, il consumo di alcol, il BMI e l’attività fisica in aggiunta all’età e al sesso. Meno del 50% degli studi inclusi nella nostra meta-analisi ha dichiarato di aver utilizzato FFQ omologati e solo lo studio EPIC ha corretto i risultati correlati all’errore di misurazione [32, 61, 93]. Un’altra limitazione della nostra analisi sono le bias di pubblicazione; alcuni studi non hanno pubblicato i risultati riscontrati per tutte le  tipologie di alimenti o per tutti i sottotipi di cancro colon-rettale. In questa analisi, le piccole bias di pubblicazione o dello studio sembravano poter essere spiegate con la presenza di uno studio esterno, e quando questo studio è stato escluso, il test per le bias di pubblicazione non risultava più significativo. In linea generale, le prove sul cancro del retto erano più deboli rispetto a quelle sul cancro del colon e del colon-retto e ciò potrebbe essere spiegato dal fatto che negli studi inclusi era riportato un numero più basso di casi di cancro del retto. Per quanto riguarda il cancro del colon distale e prossimale, i dati sono limitati e sono necessari ulteriori studi. Una limitazione riguardante l’indagine sul pesce e sulle verdure era la presenza, nell’analisi, di uno studio con un peso molto elevato che ha poi influenzato il risultato complessivo. Quando questo studio è stato escluso, i risultati non apparivano più significativi, cosa che è coerente con i risultati delle precedenti analisi raggruppate. Per quanto concerne le verdure, un’analisi raggruppata di 14 studi di coorte e di 5838 casi di cancro del colon-retto, ha mostrato un’associazione non significativa quando si confrontavano 300 gr/giorno di verdure con 100 gr/giorno RR=0.96 (95% IC=0.84-1.09) [102]. Per il pesce, l’UK Dietary Cohort Consortium ha riportato un RR, per quantitativi  ≥ 30 gr/giorno vs.  <1 gr/giorno di pesce bianco, di 0.86 (95% IC=0.64-1.16) e per il pesce più grasso il RR è stato 0.73 (95% IC=0.54-0.98 ). Sono stati osservati risultati non significativi per quanto riguarda il cancro del colon e del retto [103]. Ogni qualvolta fosse possibile, abbiamo incluso nelle nostre indagini, analisi raccolte in precedenza. Una piccola analisi raggruppata, l’UK Dietary Cohort Consortium che comprendeva sette studi di coorte nel Regno Unito (579 casi e 1996 controlli), non ha riportato alcuna prova dell’esistenza di un’associazione tra il consumo di carne rossa tal quale e trasformata e il rischio di comparsa di un cancro del colon-retto (odds ratio per un aumento di 50 gr/giorno di carne rossa tal quale e lavorata=97, 95% IC=0.84-1.12). Relazioni simili sono state osservate anche riguardo i tumori del colon e del retto [103]. Questo non è concorde con le associazioni positive significative osservate nelle meta-analisi attuali, poiché gli autori hanno sostenuto che i risultati nulli potrebbero essere dovuti ad un consumo di carne da parte delle coorti incluse nello studio relativamente basso ,(i punti di taglio dei più alti quantili di assunzione sono stati, rispettivamente, solo 80, 50 e 30 gr/giorno per le carni rosse tal quali e lavorate, per le carni rosse e per le carni lavorate). Due delle coorti (EPIC-Norfolk e EPIC-Oxford) coinvolte in questo raggruppamento, sono state incluse anche nelle nostre meta- analisi [32]. L’IARC Monographs Programme ha dichiarato la carne rossa come probabilmente cancerogena per l’uomo e la carne lavorata come cancerogena per l’uomo [104]. Abbiamo valutato come inconsistenti due analisi aggregate sul consumo di alcol e la comparsa di un cancro del colon-retto. Un’analisi aggregata di cinque studi di coorte giapponesi ha evidenziato una associazione positiva significativa per un consumo di 15 gr/giorno di alcol negli uomini [1.11 (95% IC=1.09-1.14)] e nelle donne [1.13 (95% IC=1.06-1.20)] [68]. Abbiamo incluso queste osservazioni nelle nostre analisi. Nella nostra indagine non è stata inclusa un’analisi aggregata di sette studi di coorte effettuati nel Regno Unito poiché si sovrapponeva allo studio EPIC [32]. Questa analisi ha evidenziato dei risultati non significativi se confrontiamo un consumo ≥ 45gr/giorno con un consumo di 0 gr/giorno negli uomini 1.24 (95% IC=0.69-2.22) e nelle donne 1.52 (95% IC=0.56-4.10) [105]. Non sono state individuate analisi aggregate riguardanti i prodotti lattiero-caseari. Una meta-analisi di 12 studi di coorte condotti in Nord America e in Europa, ha mostrato una significativa diminuzione del rischio per il consumo più alto se confrontato con quello più basso 0.84 (95% IC=0.75-0.95) [106]. Un’altra meta-analisi ha messo in evidenza una diminuzione del rischio di sviluppare un tumore del colon-retto del 17% per ogni 400 gr/giorno di latticini consumati [0.83 (95% IC=0.78-0.88), 10 studi] [107]. Il Pooling Project sul consumo di cereali integrali e il cancro del colon-retto non è stato incluso nella nostra indagine, perché ha eseguito soltanto indagini del tipo più alto vs. più basso, mostrando un’incerta diminuzione significativa del rischio dell’8% di tumore del colon-retto includendo 13 studi e 8081 casi, [0.92 (95% IC=0.84 -1.00)] [108]. Una meta-analisi di 6 studi di coorte e di 7941 casi, ha evidenziato una diminuzione del 21% nell’analisi più alto vs. più basso [RR=0.79 (95% IC=0.72-0.86, 0%, ph=0.30)] e una diminuzione del rischio del 17% nell’analisi dose-risposta per un consumo di 90 gr/giorno di cereali integrali [0.83 (0.78-0.89), 18%, ph =0.30] [112]. Sebbene le indagini sul consumo di cereali integrali e lo sviluppo di una neoplasia del colon-retto includessero un numero inferiore di casi (8320 casi) rispetto a quelle eseguite su carne, alcool o prodotti lattiero-caseari, tutti e sei gli studi hanno mostrato una diminuzione del rischio di sviluppare un cancro del colon-retto. Quattro studi hanno evidenziato una significativa diminuzione del rischio che va dal 13% al 27%. I benefici apportati dai cereali integrali potrebbero essere principalmente correlati al contenuto in fibra di questi alimenti [109, 110]. Come parte dell’indagine della SLR CUP del 2015, dopo aver incluso i risultati del Pooling Project [108], abbiamo osservato una dubbia diminuzione significativa del rischio di cancro del colon-retto del 7% , RR per 10 gr/giorno di fibra alimentare =0.93 (95% IC=0.87-1.00, 72%, ph <0,001, 21 studi, 16562 casi). Le associazioni non significative osservate per frutta e caffè non devono essere interpretate come mancanza di capacità nell’individuare un’associazione, poiché ci sono stati almeno 10 studi per ciascuna indagine e il numero dei casi variava dai 16 385 ai 20 667. Per quanto concerne pollame, tè, formaggio e legumi, il numero di studi inclusi nell’indagine potrebbe essere stato basso per riuscire ad avere una certa potenza statistica tale da arrivare a rilevare un’associazione. Le opposte direzioni dei risultati ottenuti dagli studi individuali potrebbero essere spiegata dalla presenza di differenti unità di misura o dal range di assunzione. 

Meccanismi 

Ulteriori discussioni sui meccanismi sono inclusi come dati supplementari, disponibili online su Annals of Oncology [114-121]. 

Potenza dello studio 

I punti di forza dell’attuale studio comprendono l’aggiornamento, la revisione sistematica e le meta-analisi di studi prospettici che quantificano la dose-risposta tra il consumo di alimenti e bevande e il rischio di cancro del colon-retto, il sottogruppo dettagliato, la sensibilità dell’indagine e il confronto tra i vari risultati ottenuti dal SLR 2005, dal CUP SLR 2010 e dal CUP SLR 2015. Gli studi inclusi avevano un’elevata qualità, la maggior parte di essi era stata corretta per i fattori confondenti del cancro colon-rettale (età, sesso, BMI, fumo, alcool, attività fisica, calcio, consumo di frutta e verdura e fibra), includevano un gran numero di casi con una bassa perdita al follow-up, utilizzavano dei FFQ standardizzati per stimare le assunzioni di cibo e dei registri tumori per confermare l’eventuale comparsa di una neoplasia. 

Conclusione 

In conclusione, i nostri risultati rafforzano l’evidenza che la carne rossa tal quale, quella lavorata e l’alcol aumentano il rischio di sviluppare un cancro del colon-retto. I latticini e i cereali integrali svolgono un ruolo protettivo nei confronti del cancro colon-rettale. Le indagini svolte sul pesce e sulle verdure si sono dimostrate poco credibili, questo perché i risultati sono stati influenzati principalmente da un unico studio esaminato durante l’indagine. Frutta e caffè non sono stati associati alla comparsa di un cancro del colon-retto. 

Ringraziamenti 

Questo studio fa parte del progetto internazionale di aggiornamento continuo del WCRF (www.wcrf.org/cancer_research/cup/ index.php). Le opinioni espresse in questa recensione sono le opinioni degli autori. Non possono rappresentare le opinioni del WCRF International/American Institute of Cancer Research e potrebbero differire da quelle presenti in aggiornamenti futuri basati su prove correlate alla dieta, all’alimentazione, all’attività fisica e al rischio di cancro. Tutti gli autori hanno avuto accesso completo ai dati dello studio. Ringraziamo, per il suo contributo, Dagfinn Aune, Professore Associato del Bjørknes University College, Oslo, Norvegia e Ricercatore Associato presso il Department of Epidemiology and Biostatistics, School of Public Health , Imperial College London, Londra, Regno Unito. 

Fondi 

Questo lavoro è stato finanziato dal World Cancer Research Fund (numero di sovvenzione 2007/SP01) come parte del Continuous Update Project . Lo sponsor di questo studio non ha avuto alcun ruolo nelle decisioni riguardanti la progettazione o la conduzione dello studio, la raccolta, la gestione, l’analisi o l’interpretazione dei dati, o la preparazione, la revisione e l’approvazione del manoscritto. 

Informativa/Comunicazione 

Tutti gli autori hanno compilato la copia informativa conforme ICMJE all’indirizzo www.icmje.org/coi_disclosure.pdf e hanno dichiarato: di non aver ricevuto alcun supporto da parte di qualche organizzazione per il lavoro presentato; di non aver avuto alcun rapporto finanziario (nei tre anni precedenti) con qualche organizzazione che potrebbe avere interessi sul lavoro presentato; di non aver avuto nessun altro rapporto o attività che potrebbero influenzare il lavoro presentato. 

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Annals of Oncology 28: 1788–1802, 2017
doi:10.1093/annonc/mdx171
Pubblicato online il 12 Aprile 2017

 

 

 

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Di |2017-11-04T12:33:32+02:004 Novembre 2017|Categorie: Etica & Salute|Tags: , , , , , |

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