Abstract

Introduzione

Metodi

Risultati

Discussione

Conclusioni

Riferimenti

 

Abstract

La gravidanza e l’allattamento sono considerati periodi critici nella vita di una donna. Pertanto, la dieta materna deve fornire energia e nutrienti sufficienti per soddisfare i fabbisogni della madre, che sono più elevati del solito, nonché i fabbisogni del feto in crescita. La dieta materna deve consentire alla madre di apportare le riserve di nutrienti necessarie per un adeguato sviluppo del feto e per una buona salute e qualità della vita durante l’infanzia e la successiva età adulta. Tra i gruppi di alimenti e bevande, il latte e i prodotti lattiero-caseari possono svolgere un ruolo molto importante nel raggiungimento di questi obiettivi, grazie all’elevata densità e biodisponibilità di nutrienti contenuti in essi, nonché alla loro disponibilità e al consumo diffuso. L’obiettivo di questo studio era di valutare l’influenza del latte materno e del consumo di latticini sugli esiti della gravidanza e dell’allattamento in donne sane. Questo report si concentra principalmente sugli effetti del consumo di latticini da parte della madre sul peso e sulla lunghezza del neonato alla nascita, sulla lunghezza del femore fetale, sulla circonferenza della testa, sull’aumento di peso in gestazione, sul parto pretermine, sull’aborto spontaneo, sul consumo di latte materno e sul valore nutrizionale del latte umano. È stata condotta una review sistematica degli studi disponibili pubblicati fino a maggio 2018. Un’ampia ricerca preliminare della letteratura ha prodotto 5.695 citazioni. Quattro ricercatori hanno selezionato in modo indipendente studi per l’inclusione in base a criteri di idoneità predefiniti. Trentasette articoli full-text sono stati valutati per il potenziale inserimento e, alla fine, sono stati inclusi 17 studi. Sei erano studi prospettici di coorte, 3 erano studi di intervento, 3 erano studi retrospettivi di coorte, 3 erano studi trasversali e 2 erano studi caso-controllo. Sebbene il numero e la tipologia di studi impediscano conclusioni definitive, sembrerebbe esserci una tendenza secondo la quale il consumo di latte da parte della madre durante la gravidanza sarebbe positivamente associato al peso e alla lunghezza del bambino alla nascita. La mancanza di studi impedisce di trarre conclusioni per quanto riguarda i parti pretermine, l’aborto spontaneo e l’allattamento.

Parole chiave: latte e latticini, gravidanza, allattamento, crescita fetale, crescita del neonato, latte materno

Introduzione

La gravidanza e l’allattamento sono periodi critici nella vita di una donna. A causa di fabbisogni nutrizionali più elevati durante la gravidanza e l’allattamento, le donne incinte sono vulnerabili (1). La dieta materna durante questi periodi deve fornire energia e nutrienti sufficienti per soddisfare il fabbisogno materno superiore al normale e per supportare un adeguato sviluppo fetale (2). Durante la gravidanza, una donna subisce cambiamenti fisiologici rapidi e marcati, compresi cambiamenti nella composizione corporea (ad esempio, maggiore accumulo di grasso all’inizio della gravidanza per l’utilizzo verso fine gravidanza, quando le richieste sono più elevate). Il fabbisogno materno di energia, proteine e della maggior parte dei micronutrienti è più elevato durante la gravidanza e l’allattamento a causa della crescita del tessuto fetale e materno, della nascita e della rapida crescita durante l’infanzia (3). Inoltre, per quanto riguarda l’epigenetica, è più probabile che i cambiamenti che si sono verificati durante la fase iniziale della gestazione diventino “fissi” e abbiano effetti a lungo termine rispetto ai cambiamenti che si possono verificare durante le fasi avanzate della gestazione (4). L’alimentazione della madre è uno dei principali fattori ambientali che influenza la crescita fetale, le dimensioni del neonato alla nascita (5, 6) e la qualità della vita della prole (7). È risaputo che le misurazioni antropometriche alla nascita sono importanti predittori di morbilità e mortalità neonatale (6). Inoltre, evidenziando l’importanza di una corretta quantità e qualità di gruppi di alimenti e bevande, gli studi hanno dimostrato che la magrezza fetale e una circonferenza cranica ridotta alla nascita sono associati a una maggiore morbilità e mortalità per CVD durante la vita adulta (8-10) e che una piccola circonferenza cranica alla nascita è predittrice di una diminuzione della qualità della vita nell’età adulta al di sopra dei 50 anni (11). Pertanto, la valutazione e il monitoraggio dell’assunzione dietetica dovrebbero essere una parte importante degli studi sulla gravidanza e sul parto e dovrebbero essere monitorati anche durante l’allattamento. Tra i gruppi di alimenti e bevande, il latte e i prodotti lattiero-caseari sono più efficaci nel promuovere la crescita fetale e le dimensioni del bambino alla nascita perché contengono, tra le altre cose, numerosi nutrienti come proteine, calcio, fosforo, potassio, iodio, vitamina B12 e riboflavina (12). Questo gruppo di alimenti mostra costantemente un’elevata densità di nutrienti, che è importante durante stati fisiologici come la gravidanza e l’allattamento. L’adeguato soddisfacimento del fabbisogno nutrizionale è considerato importante non soltanto durante questi periodi, ma anche nelle fasi successive della vita. Secondo la teoria dell’origine dello sviluppo della salute e della malattia, i fattori legati alle fasi iniziali della nutrizione possono essere coinvolti nello sviluppo a lungo termine dei cambiamenti di peso, tra cui obesità, malattie cardiovascolari, diabete, cancro ed altre malattie non trasmissibili. È interessante notare che il peso materno in gravidanza è stato anche collegato ad esiti avversi al momento della nascita, come una bassa crescita fetale, anomalie alla nascita e parto pretermine (13, 14). Un’alimentazione sana e varia durante l’allattamento favorisce una dieta materna equilibrata e concentrazioni ottimali di alcuni nutrienti presenti nel latte umano (15). Le concentrazioni di molte vitamine, iodio e acidi grassi nel latte umano dipendono o sono influenzate dalla dieta materna (16). In linea di principio, qualsiasi tipologia di alimento può essere incluso nella dieta di una donna incinta, fatta eccezione per casi di allergie alimentari, diabete mellito gestazionale, preeclampsia o di altre patologie/disturbi (17). Nel mondo occidentale, il latte vaccino e i prodotti lattiero-caseari ad esso associati vengono diffusamente consumati da bambini e adulti. Il latte è particolarmente consigliato per l’inserimento nella dieta dei bambini piccoli a causa del suo valore nutrizionale. Il latte e i latticini contengono elevate concentrazioni di nutrienti, tra cui proteine, calcio, fosforo, potassio, iodio, vitamina B12 e riboflavina (18). Inoltre, ed altrettanto importante, il latte sembrerebbe essere un veicolo ottimale per l’integrazione e la fortificazione con alcuni nutrienti chiave per la madre e il bambino, come calcio, vitamina D e acidi grassi omega-3, grazie alle sue proprietà fisico-chimiche, alla facile accessibilità e al suo consumo diffuso. Lo scopo di questa review sistematica della letteratura era quello di valutare l’influenza del consumo di latte e di prodotti lattiero-caseari sugli esiti della gravidanza e dell’allattamento.

Metodi

La domanda di ricerca in questa review sistematica era “Il consumo di latte/prodotti lattiero-caseari ha un impatto sugli esiti della gravidanza e dell’allattamento?

Ricerca in letteratura

Tutti gli studi disponibili fino al 15 maggio 2018 sono stati identificati nei database PubMed/Medline e Scopus. I termini utilizzati e le strategie di ricerca erano: ‘Gestazione’ [MeSH (Medical Subject Heading)] O ‘Gravidanza’ [MeSH] O ‘Donne incinte’ [MeSH] e ‘Latte’ [MeSH] O ‘Latticini’ [MeSH] O ‘Formaggio’ [MeSH] O ‘Yoghurt’ [MeSH] O ‘Kefir’ [MeSH] O ‘Koumiss’ [MeSH] E ‘Crescita fetale’ [MeSH] O ‘Sviluppo fetale’ [MeSH] O ‘Peso corporeo’ [ MeSH] O ‘Peso alla nascita’ [MeSH] O ‘Nascite pretermine’ [MeSH] O ‘Nascita prematura’ [MeSH] O ‘Aborto spontaneo’ [MeSH] O ‘Interruzione di gravidanza’ [MeSH] O ‘Malformazioni congenite’ [MeSH] O ‘Anomalie congenite’ [MeSH] O ‘Età gestazionale’ [MeSH] O ‘Piccolo per l’età gestazionale’ [MeSH] O ‘Neonato con peso alla nascita estremamente basso’ [MeSH] O ‘Neonato con peso alla nascita molto basso’ [MeSH] O ‘Neonato con peso alla nascita basso” [MeSH] O “Ritardo della crescita intrauterina” [MeSH] O “Circonferenza della testa” [MeSH]. Per l’allattamento, abbiamo cercato “Allattamento” [MeSH] O “Allattamento al seno” [MeSH] e “Latte” [MeSH] O “Latticini” [MeSH] O “Formaggio” [MeSH] O “Yoghurt” [MeSH] O ” Kefir’ [MeSH] O ‘Koumiss’ [MeSH] E ‘Crescita del neonato’ [MeSH] O ‘Peso del neonato’ [MeSH] O ‘Lunghezza del neonato’ [MeSH] O ‘Circonferenza della testa del neonato’ [MeSH] O ‘Composizione corporea del neonato’ [MeSH] O ‘BMI del neonato’ [MeSH] O ‘Eiezione del latte’ [MeSH] O ‘Latte, umano’ [MeSH] O ‘Latte materno’ [MeSH] O ‘Valore nutrizionale’ [MeSH] O ‘Valore nutritivo’ [MeSH] E ‘Latte materno’ [MeSH]. Per essere ritenuto idoneo all’inclusione, un articolo doveva essere pubblicato in inglese o spagnolo, ma non c’erano restrizioni sulla tipologia di pubblicazione o sulla dimensione del campione. Questa review è stata registrata attraverso l’International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) (numero di identificazione: CRD42018100907).

Criteri di inclusione e di esclusione

Gli studi sono stati inclusi se soddisfacevano i seguenti criteri; in caso contrario sono stati esclusi:

(1) I partecipanti erano donne sane in gravidanza o in allattamento senza diagnosi di una condizione patologica.

(2) I partecipanti avevano un’età ≥18 anni.

(3) I partecipanti sono stati classificati come normopeso o con BMI normali.

(4) Lo studio si è concentrato esclusivamente sugli effetti del consumo di latte/latticini sugli esiti della gravidanza o dell’allattamento e non ha trattato altri fattori dietetici potenzialmente di confondimento (ad es. assunzione di legumi, pesce, verdure o integratori alimentari).

(5) Sono state incluse tutte le categorie di studi epidemiologici.

(6) In questa review non sono stati presi in considerazione prodotti lattiero-caseari fortificati.

(7) La valutazione dietetica includeva preferibilmente una metodologia convalidata, indipendentemente dallo strumento.

I titoli e gli abstract recuperati (da 5.695 studi in totale) sono stati analizzati per individuare articoli potenzialmente rilevanti. I testi completi degli articoli potenzialmente rilevanti sono stati sottoposti a review per l’osservanza ai criteri di inclusione (n = 37). Il nostro scopo in questa fase dello screening era di identificare articoli che descrivessero gli effetti di latte/latticini sugli esiti della gravidanza e dell’allattamento. Pertanto, è stato recuperato anche il testo completo di qualsiasi articolo per il quale non è stato possibile determinare la rilevanza dal titolo e/o dall’abstract per un’ulteriore review. A questo punto, gli studi con titoli e/o abstract che non soddisfacevano chiaramente i criteri di inclusione sono stati respinti (n = 20). Quattro ricercatori (MA, NU, AG-G e TP) hanno deciso in modo indipendente quali studi soddisfacevano i criteri di inclusione. Eventuali differenze sono state risolte per consenso o consultando un quinto revisore (GV) quando non era stato possibile raggiungere l’unanimità. Un diagramma di flusso del processo di screening è illustrato nella Figura 1. Il numero finale di studi inclusi per la presente review sistematica era 17.

Esiti

Ci siamo concentrati sugli effetti di latte/latticini sugli esiti della gravidanza e dell’allattamento, tra cui crescita fetale, peso e lunghezza alla nascita, circonferenza della testa, aumento di peso corporeo, parto prematuro, aborto spontaneo, malformazioni congenite, età gestazionale, crescita del neonato, peso del neonato, lunghezza del neonato, circonferenza cranica del neonato, composizione corporea del neonato, BMI del neonato, eiezione del latte e valore nutrizionale del latte umano.

Estrazione dei dati e analisi della qualità (rischio di bias)

I dati raccolti da ciascun articolo includevano: gli autori e l’anno di pubblicazione, il disegno dello studio, il numero dei partecipanti, l’età dei partecipanti, l’esposizione, il metodo utilizzato per registrare il consumo di latticini, la durata dello studio e gli esiti di interesse (Tabella 1). Sono state inoltre estratte informazioni sulla qualità metodologica degli studi. Il rischio di bias di tutti gli studi inclusi è stato valutato da due autori utilizzando “NHI Study Quality Assessment Tools” (19), con lo strumento appropriato selezionato in base al disegno di ciascuno studio. Gli strumenti consistono in 12-14 domande volte a valutare i bias sulla base della domanda di ricerca, sulla popolazione dello studio, sui criteri di reclutamento e di idoneità, sulla spiegazione della dimensione del campione, i bias nell’esposizione d’interesse e nella valutazione dell’esito, la cecità del processo, la randomizzazione, l’abbandono dei partecipanti, e le analisi statistiche. Gli studi sono stati valutati “buono” (A) se il valore finale era ≥10, “discreto” (B) se il valore finale era compreso tra 5 e 9 e “scarso” (C) se il valore era ≤ 4. Abbiamo risolto eventuali divergenze di opinione con l’unanimità.

Analisi dei dati/statistiche

A causa dell’eterogeneità tra gli studi, pochi studi soddisfacevano i criteri di inclusione; pertanto, non è stato possibile eseguire una meta-analisi. Gli effetti complessivi del latte e dei latticini sulla gravidanza e l’allattamento all’interno di ciascuno studio sono descritti di seguito. Vengono anche riassunte le stime puntuali e i test statistici descritti negli studi originali.

Risultati

Gli effetti e le associazioni del consumo da parte della madre di latte e di prodotti lattiero-caseari sulla normale gravidanza e sull’allattamento sono riassunti per i 17 studi inclusi nella review (20-36). Sei di questi studi erano studi prospettici di coorte, 3 studi di intervento, 3 studi retrospettivi di coorte, 3 studi trasversali e 2 studi caso-controllo. La maggior parte degli studi riportava variabili considerate potenziali fattori di confondimento, come fattori sociodemografici e caratteristiche dello stile di vita dei soggetti. I 17 studi hanno coinvolto più di 237.555 donne, di queste il 53.3% proveniva dall’India, il 21.5% dalla Danimarca, il 14.5% dagli Stati Uniti, il 5.9% dalla Svezia, l’1.5% dalla Cina, l’1.4% dai Paesi Bassi, l’1.1% dall’Italia, lo 0.4 % dalla Spagna e il resto da Iran, Malawi, Portogallo e Russia. Il consumo di latte e latticini è stato valutato grazie ad informazioni sulla dieta ottenute mediante l’utilizzo di questionari appropriati e validati nella maggior parte dei casi. Secondo la scala di qualità utilizzata, 9 prove sono state classificate come buone (A), 7 prove sono state classificate come discrete (B) e 1 prova è stata classificata come scarsa (C). Il principale bias individuato riguardava la mancanza di informazioni sul tasso di partecipazione delle persone idonee e la cecità dei valutatori verso lo stato di esposizione dei partecipanti. Le caratteristiche degli studi che sono stati analizzati sono descritte nella Tabella 1.

Effetti del latte materno e del consumo di latticini sugli esiti di gravidanza

Abbiamo recuperato 15 articoli che valutavano gli effetti e le associazioni del consumo da parte della madre di latte e latticini durante la normale gravidanza. Dodici studi hanno utilizzato il peso alla nascita per valutare la normale crescita fetale; 7 hanno utilizzato la lunghezza alla nascita, 5 hanno utilizzato la circonferenza della testa e 3 hanno utilizzato la lunghezza del femore come indicatori aggiuntivi della normale crescita fetale.

Peso del neonato alla nascita, piccolo per l’età gestazionale (SGA) e ritardo della crescita intrauterina (IUGR)

Sei studi prospettici di coorte hanno mostrato correlazioni positive tra il consumo da parte della madre di latte durante la gravidanza e un adeguato peso alla nascita del neonato. In Spagna, è stato condotto uno studio prospettico di coorte (32) per analizzare il rischio correlato di avere un bambino SGA in base al consumo di latticini della madre. I risultati hanno mostrato che un aumento del consumo di latticini di 100 g/die durante la prima metà della gravidanza era associato ad una riduzione del rischio di avere un bambino SGA dell’11% (OR = 0.89; IC 95%: 0.83–0.96). Gli autori hanno anche scoperto che un’assunzione inadeguata di latticini era associata a un rischio più elevato di SGA. In una coorte di donne in gravidanza danesi (28), il consumo di latte materno ≥150 ml/giorno rispetto a <150 ml/giorno è stato associato ad un aumento di 0.32 dello z-score per il peso alla nascita (IC 95%: 0.06–0.58). Sulla base dei risultati del follow-up, gli autori hanno suggerito che un consumo di latte materno ≥150 ml/giorno può avere un effetto di promozione della crescita che può persistere nella prima età adulta. Sempre in Danimarca, uno studio prospettico nel The Danish National Birth Cohort (24) ha mostrato che il consumo di latte in gravidanza era associato ad un peso alla nascita più elevato per l’età gestazionale e a un minor rischio di SGA (49%, IC 95%: 35%, 61%). Il peso medio alla nascita era circa 100 g più alto nel gruppo che consumava 4-5 bicchieri di latte/die (1 bicchiere = 200 ml) rispetto al gruppo che non consumava latte. Uno studio prospettico di coorte con donne in gravidanza condotto nei Paesi Bassi (26) ha rilevato che un elevato consumo di latte materno durante la gravidanza (>3 bicchieri/giorno rispetto a <3 bicchieri/giorno, 1 bicchiere = 150 ml) era associato ad un maggiore aumento del peso fetale, in particolare nel terzo trimestre di gravidanza, con conseguente aumento del peso alla nascita. La differenza di peso alla nascita tra le categorie di consumo di latte più alte e più basse era di 88 g (IC 95%: 39–135). Secondo gli autori, l’effetto riportato era associato ad un maggiore apporto di proteine, ma non di grassi o di carboidrati, provenienti dal latte. In Portogallo (33), è stato riportato che il consumo di yogurt (128.6 ± 99.2 g/d) nel primo trimestre era positivamente associato al peso della placenta (P = 0.012). Nel secondo trimestre si è osservata la tendenza verso un’associazione positiva tra il consumo di yogurt e un peso maggiore alla nascita (P = 0.06). Il peso alla nascita è stato associato positivamente anche al consumo di prodotti lattiero-caseari durante il primo trimestre (consumo mediano 310 g/die) (β = 86.8, IC 95%: 29.1–144.6; P<0.001) in un altro studio osservazionale prospettico di coorte condotto su donne in gravidanza in India (35). Due studi trasversali osservazionali hanno ottenuto risultati simili, collegando l’assunzione di latticini della madre durante la gravidanza al peso alla nascita. Malhotra et al. (29) e Hjertholmet al. (36) hanno studiato, rispettivamente, le donne in gravidanza indiane e malawiane e hanno riportato che le madri che consumavano latte e Dahi ogni giorno avevano maggiori probabilità (OR = 1.17; IC 95%: 1.06–1.29) di non avere un bambino con basso peso alla nascita (29) e che ogni giorno in più di consumo di latte era associato ad un aumento di 75.3 g del peso alla nascita (P = 0.02) (36). Un ampio studio retrospettivo di coorte (25) ha riportato un’associazione positiva significativa tra l’assunzione di latte materno e il peso alla nascita del bambino. Era lo studio Nurses’ Mother’s Cohort study che ha coinvolto 34.063 infermiere e le loro madri. Il consumo di 2–3 e di 4+ bicchieri di latte (volume non riportato) al giorno da parte della madre durante la gravidanza è stato associato, rispettivamente, ad un aumento di 16 g (P = 0.007) e di 19 g (P = 0.13) del peso alla nascita, se paragonato al consumo ≤ 4 bicchieri a settimana (P-trend = 0.01). In questo studio, IUGR non era significativamente correlato al consumo materno di latte. Un altro studio retrospettivo di coorte (23) mirava ad indagare la correlazione tra consumo di latte, basso peso alla nascita e IUGR. Aggiustando per fattori di confondimento, una bassa assunzione di latte durante la gravidanza era associata ad un aumentato del rischio di IUGR (P = 0.019). Inoltre, hanno scoperto che la differenza di peso alla nascita tra le donne che consumavano >10 dl/die di latte e le donne che si astenevano dal consumare latte durante la gravidanza era di 134 g. L’unico studio d’intervento che valutava i possibili effetti del consumo di latte e latticini sulla gravidanza (30) è stato condotto in Cina. Le madri in gravidanza hanno ricevuto un’integrazione di 243 ml di latte e questo intervento ha comportato un aumento del peso alla nascita dei neonati dell’1.9% (P <0.05). Inoltre, la percentuale di neonati con basso peso alla nascita (< 2.500 g) partoriti da madri che non avevano ricevuto un’integrazione di latte era dell’1.8%, percentuale significativamente più alta (P <0.05) rispetto a quella dei neonati con basso peso alla nascita nati da madri che ricevevano integrazione di latte (0.8%). Gli autori hanno affermato che la frequenza di comparsa del basso peso alla nascita è stata significativamente ridotta dall’integrazione della dieta materna con il latte.

 

Lunghezza del neonato alla nascita, lunghezza del femore del feto e circonferenza della testa.

Nove studi hanno riportato risultati riguardanti il consumo da parte della madre di latte o di latticini, in relazione alla lunghezza alla nascita e/o alla lunghezza del femore del feto e alla circonferenza cranica. Sei studi hanno riportato una crescita fetale superiore in termini di lunghezza del feto o di lunghezza del femore e di circonferenza cranica associata al consumo di latte da parte della madre durante la gravidanza. Uno studio trasversale (27) ha evidenziato che le donne in gravidanza con un’assunzione di 155.7–465.2 ml di latte al giorno mostravano un aumento della crescita fetale, in particolare per quanto riguardava la lunghezza del femore, la circonferenza della testa e il diametro biparietale. Inoltre, nella suddetta coorte prospettica costituita da donne incinte danesi (28), un consumo di latte da parte della madre ≥150 ml/giorno versus <150 ml/giorno è stato associato ad un aumento di 0.34 nel punteggio z per la lunghezza alla nascita (IC 95%: 0.04–0.64). L’altro studio condotto in Danimarca (24) ha mostrato che le probabilità di avere un bambino grande per l’età gestazionale (LGA) aumentavano con l’esposizione, e ha riportato che le donne che consumavano > 6 bicchieri di latte/die avevano probabilità maggiori del 59% (IC 95%: 16%, 116%) di partorire un bambino LGA. Anche la circonferenza cranica ha mostrato degli aumenti nell’intero range di assunzione di latte (P <0.001). Nello studio d’intervento condotto con donne in gravidanza in Cina, l’integrazione della dieta materna con 243 ml di latte ha determinato un aumento dell’altezza media dei neonati (P<0.05) (30). In uno studio retrospettivo di coorte condotto su adolescenti in gravidanza afroamericane (22), la lunghezza del femore fetale era significativamente inferiore (P <0.001) nel gruppo con il consumo di latticini più basso (< 2 porzioni/giorno) rispetto al gruppo con il consumo di latticini più alto (>3 porzioni/ d), ed è stata suggerita una correlazione dose-risposta nel gruppo con il consumo intermedio di latticini (2–3 porzioni/giorno, P = 0.089). Una coorte prospettica in Portogallo (33) ha mostrato che il consumo totale di latticini (350.1 ± 149.5 g/d) nel primo trimestre di gravidanza era positivamente associato alla dimensione della circonferenza della testa (P = 0.014). I restanti 3 studi non hanno riscontrato una chiara associazione tra il consumo materno di latte o latticini e la lunghezza alla nascita, la lunghezza del femore del feto o la circonferenza della testa (26, 35, 36).

Aumento di peso in gravidanza

Due studi prospettici di coorte hanno valutato l’aumento di peso durante la gravidanza in risposta al consumo materno di latte e latticini. In India, per le donne in gravidanza il consumo di prodotti lattiero-caseari nel terzo trimestre è stato positivamente associato (P <0.001) con l’aumento di peso gestazionale tra il secondo e il terzo trimestre (35). In uno studio condotto su donne portoghesi in gravidanza (33), una diminuzione del consumo totale di latticini tra il primo (350.1±149.5 g/giorno) e il secondo trimestre (340.6±228.9 g/giorno) è stata associata negativamente all’aumento di peso materno durante la gravidanza (β = −0.007, P = 0.020).

Parto prematuro e aborto spontaneo

Due studi hanno esaminato la relazione tra il consumo di latte e il rischio di aborto spontaneo, essendo entrambi studi caso-controllo che riportavano potenziali effetti preventivi positivi del consumo di latte per evitare l’aborto spontaneo (21, 34). Di Cinzio et al. (21) hanno analizzato la correlazione tra le abitudini alimentari e il rischio di aborto spontaneo, a 12 settimane di gravidanza, utilizzando i dati di uno studio caso-controllo condotto a Milano (nord Italia). I risultati hanno mostrato un’associazione preventiva tra consumo di latte e formaggio e il rischio di aborto con OR di 0.5 per il formaggio e di 0.8 per il latte, mettendo a confronto il volume di consumo più alto con quello più basso. Risultati simili sono stati riscontrati in Iran dove, nel corso di un più ampio studio caso-controllo volto ad esplorare l’impatto della dieta sul rischio di aborto spontaneo, gli autori hanno descritto un consumo significativamente inferiore di latticini (P <0.001) nelle donne che avevano avuto un aborto spontaneo prima della 14a settimana di gravidanza rispetto ai controlli appaiati (34). La nascita pretermine è stata considerata come esito in due delle potenziali coorti analizzate. Nelle coorti svedese (23) e olandese (26), non è stato osservato alcun effetto del consumo materno di latticini sul rischio di complicanze neonatali, come il parto prematuro. Infine, non è stato individuato alcuno studio che valutasse l’effetto del consumo da parte della madre di latticini durante la gravidanza sul rischio di malformazioni congenite.

EFFETTO DEL CONSUMO DI LATTE E DI LATTICINI SUGLI OUTCOME DELLA LATTAZIONE

Considerando che un’adeguata crescita del bambino è uno degli indicatori primari di esito dell’allattamento, abbiamo affrontato in modo specifico la questione del consumo materno di prodotti lattiero-caseari durante l’allattamento al seno e la sua possibile relazione con la crescita differente del bambino. Tuttavia, anche se abbiamo identificato un numero importante di articoli potenzialmente rilevanti per affrontare la domanda (n = 2.687), alla fine soltanto 2 sono stati inclusi in questa review, poiché la maggior parte di essi non rispettava i criteri di inclusione. Tutti gli studi che valutavano la crescita infantile si focalizzavano sull’assunzione di latte materno o di latte artificiale da parte del bambino, ma l’impatto del consumo di latticini da parte della madre non veniva valutato. Parco et al. (20), in uno studio trasversale di intervento dietetico condotto su 16 donne che allattavano al seno, hanno riportato che le donne con una dieta a basso contenuto di grassi producevano un latte a basso contenuto di grassi, rispetto al latte che producevano quando consumavano più grassi provenienti dai latticini. In particolare, la concentrazione di lipidi nel latte materno era maggiore durante il periodo che prevedeva un consumo di latticini ad elevato contenuto di grassi rispetto a quello che prevedeva un consumo di prodotti a basso contenuto di grassi (46.6 ± 5.0 versus 38.3 ± 1.6 mg/g di latte, rispettivamente; P <0.05). A tal proposito, uno studio aveva disegno crossover randomizzato che prevedeva un trial con intervento dietetico (su 15 donne che allattavano) con diete arricchite con latticini interi o magri per 14 giorni. È stato osservato che un’elevata assunzione da parte della madre di lipidi provenienti dai latticini interi era associata ad un aumento dei lipidi e ad una modificazione del profilo di acidi grassi nel latte prodotto dalla madre, ma questi cambiamenti non erano associati a cambiamenti significativi nell’espressione genica nelle cellule epiteliali della mammella materna (31).

Discussione

In questa review sistematica degli studi pubblicati fino a maggio 2018, ci siamo concentrati inizialmente su peso alla nascita, SGA e IUGR. Il basso peso alla nascita non solo influisce sulla mortalità e sulla morbilità infantile, ma aumenta anche i fattori di rischio per diverse malattie croniche (37). Undici studi hanno mostrato associazioni positive tra il consumo di latte o di prodotti lattiero-caseari e il peso alla nascita o la diminuzione del rischio di partorire un bambino SGA. Solo uno di questi studi non ha riportato alcuna associazione significativa tra il consumo di latticini durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza e il peso alla nascita, sebbene sia stata osservata una tendenza verso un’associazione positiva tra il consumo di yogurt e il peso alla nascita. Degli 11 studi, 5 erano studi di coorte prospettici, 3 erano studi di coorte retrospettivi, 2 erano studi trasversali e 1 era uno studio di intervento. Un maggior consumo di latte o latticini è stato associato ad un incremento del peso alla nascita di ~ 100 g (26, 35, 36) o del 1.9% (30) o ad un aumento di 0.32 dello z-score (28). Un aumento del consumo di latticini di 100 g/die durante la prima metà della gravidanza ha ridotto il rischio di avere un neonato SGA dell’11% (32), e le donne che consumavano > 6 bicchieri/die (>1.200 ml) avevano un 49% in meno (IC 95%: 35%, 61%) di probabilità corrette di avere un bambino SGA (24). Inoltre, le madri che consumavano latte e Dahi ogni giorno avevano maggiori probabilità (OR = 1.17; IC 95%: 1.06–1.29) di non partorire un bambino con basso peso alla nascita (29). Ludvigsson et al. (23) hanno riportato che una bassa assunzione di latte durante la gravidanza era associata ad un aumentato rischio di IUGR. L’ampio studio di coorte della Nurses’ Mother’s Cohort ha riportato che un maggiore consumo da parte della madre di latte era associato ad un aumento del peso alla nascita anche se è interessante sottolineare che, a causa del disegno retrospettivo e del lungo periodo di recall delle esposizioni, i partecipanti hanno dovuto rispondere a domande sulle proprie abitudini alimentari di decenni prima, legate alle prime esposizioni di vita delle loro figlie, con i limiti di memoria che ciò comporta. Gli stessi autori affermano che l’entità dell’aumento di peso alla nascita è stata modesta (≈ 6 g per ogni bicchiere di latte aggiuntivo giornaliero). Questi risultati concordano con quelli riportati in precedenza da Brantsater et al. (38) in una review sistematica di studi pubblicati tra il 2000 e il 2011 che includevano solo popolazioni occidentali. Questa review include studi che riportavano associazioni positive nelle popolazioni africane e asiatiche; quindi, vi è la prova dell’esistenza di un’associazione positiva tra peso alla nascita e consumo di latte e prodotti lattiero-caseari sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo. C’era una grande eterogeneità tra gli studi inclusi, ad esempio per quanto riguardava la valutazione del latte materno e del consumo di latticini. Diversi studi (n = 9) hanno utilizzato un FFQ convalidato, mentre i restanti studi hanno fornito sondaggi sulla dieta e sulla frequenza di consumo dell’alimento (29) o utilizzato registrazioni periodiche (30). Secondo Clark et al. (39), l’infrastruttura del sistema sanitario, e quindi le risorse per la valutazione nutrizionale, possono essere limitate nei paesi in via di sviluppo. Inoltre, tutti gli studi includevano potenziali fattori di confondimento nelle loro analisi. Le caratteristiche della madre sono state incluse in modo completo in 8 studi e il BMI e l’aumento di peso gestazionale, che sono entrambi correlati al comportamento alimentare materno e alle misure di crescita del bambino, sono stati tenuti in considerazione in 6 articoli. Il peso alla nascita è strettamente correlato con l’aumento di peso in gestazione [rivisto da Brantsaeter et al. (38)], pertanto si consiglia di misurare questo parametro nelle ricerche future, per consentire di valutare correttamente le associazioni tra consumo di latte, crescita fetale e peso alla nascita del bambino. Nove studi riportavano i risultati del consumo materno di latticini o latte in relazione alla lunghezza del neonato alla nascita, alla lunghezza del femore del feto o alla circonferenza della testa, e di questi studi 6 hanno riportato un’associazione significativa. Lo studio d’intervento nel “Project of a glass of milk” condotto in Cina, suggerisce che bere latte durante la gravidanza può migliorare gli esiti della nascita in termini di altezza alla nascita (30). La coorte prospettica in Danimarca (28) ha mostrato anche un aumento della lunghezza alla nascita nei bambini le cui madri consumavano almeno 150 ml di latte/giorno. L’altro studio condotto in Danimarca (24) ha riportato che le donne che consumavano >6 bicchieri di latte/die (>1.200 ml) avevano una probabilità più alta del 59% (IC 95%: 16%, 116%) di avere un bambino LGA. Un’associazione positiva tra il consumo di latte da parte della madre e la circonferenza cranica del neonato è stata suggerita in 1 studio di coorte prospettico e in 1 studio trasversale (24, 27, 33). La lunghezza del femore era positivamente correlata al consumo da parte della madre di latte nello studio prospettico di coorte condotto in India e nello studio retrospettivo di coorte condotto negli USA (27). È importante notare che questi studi prevedevano un consumo da parte della madre di almeno 150 ml di latte/die e che l’aumento della lunghezza del neonato (dovuto al consumo di latte) fosse dovuto ad un consumo di latte durante diverse fasi della gravidanza, cioè, a partire dalla sua conferma (30), poi durante lo svolgersi della gravidanza e fino alle ultime settimane di gestazione (27, 28, 30, 33), indipendentemente dal tempo coperto dal metodo utilizzato per registrare l’assunzione con la dieta. Per la valutazione della dieta, 5 degli studi hanno utilizzato FFQ (27, 28); lo studio di intervento ha utilizzato registrazioni periodiche (30) e lo studio portoghese includeva diari alimentari di 3 giorni per ogni trimestre di gravidanza (33). Sebbene contribuiscano all’eterogeneità dello studio, queste tipologie di sondaggi sono ampiamente utilizzate nell’epidemiologia nutrizionale per determinare l’assunzione di cibo, energia e nutrienti in studi trasversali e di coorte, nonché per valutazioni individuali e valutazioni della dieta totale (40). Tra gli studi presi in considerazione in questa review sistematica non sono stati individuati studi randomizzati e controllati che coinvolgevano donne in gravidanza sane. Per quanto riguarda la gravidanza, è stato recuperato solo 1 studio di intervento (30). Per quello studio è stato pianificato un disegno a gruppo parallelo e le madri in gravidanza sono state assegnate a 4 diversi gruppi primariamente in base ai loro gruppi etnici e, secondariamente, in base al regime di integrazione assegnato, ma gli autori non hanno riferito se è stata utilizzata una classificazione casuale. Inoltre, in questo studio gli autori non hanno specificato se le madri includessero o meno latte o latticini nelle loro diete abituali, e nel caso in cui lo facessero, quale fosse la quantità consumata. Questo studio valutava l’effetto dell’integrazione, o della non integrazione, di un bicchiere di latte al giorno unitamente ad un integratore di acido folico, a seconda del gruppo sperimentale. Per quanto ne sappiamo, nessuno studio randomizzato controllato ha valutato la correlazione tra il consumo materno di latte o latticini e la lunghezza del neonato alla nascita, almeno negli ultimi 40 anni. Due studi prospettici (26, 35) e 1 studio trasversale (36) non hanno riportato l’esistenza di alcuna associazione tra il consumo di latte e la lunghezza alla nascita del bambino, la lunghezza del femore o la circonferenza della testa. In una recente review narrativa sui modelli dietetici materni e sul rischio di prole con basso peso alla nascita, i dati erano parimenti inconcludenti per quanto riguardava il consumo materno di latte e yogurt e la lunghezza del feto (39). Nella review sistematica sopra menzionata (38), gli autori hanno riscontrato che 3 studi non riportavano alcuna associazione tra il consumo di prodotti lattiero-caseari e la lunghezza del feto o del neonato al momento del parto, mentre 2 studi riportavano associazioni positive in soggetti sani appartenenti alla popolazione occidentale. In quella review, gli autori hanno segnalato una grande eterogeneità tra gli studi per quanto riguarda il metodo dietetico, il tempo coperto dal metodo dietetico e l’intervallo di esposizione. Tuttavia, hanno riferito che un aumento benefico della crescita fetale era più pronunciato per quelle donne che si trovavano all’estremità inferiore del tasso di frequenza di consumo e che aumentavano l’assunzione di latte. Analogamente, nella presente review possiamo concludere che, sebbene le prove siano limitate, un consumo materno moderato di latte durante la gravidanza, rispetto ad un consumo nullo o molto basso, è positivamente associato alla lunghezza alla nascita. Per quanto riguarda altri esiti gestazionali, pochissimi studi hanno valutato il possibile impatto del consumo di latte e latticini sulla gestazione o sulle complicazioni neonatali, come aborto spontaneo, parto pretermine o malformazioni congenite. Non abbiamo trovato nessuno studio che affronti la relazione tra il consumo di latte e il rischio di aborto spontaneo. Tuttavia, abbiamo inserito i risultati di 2 studi (21, 34), che esploravano la relazione tra il contenuto nutrizionale dell’intera dieta e il rischio di aborto spontaneo e che valutavano gli effetti indipendenti di diversi gruppi di alimenti, inclusi latte e formaggio. Entrambi gli studi hanno evidenziato un effetto positivo derivante dal consumo di latte e latticini nel prevenire l’aborto. Tuttavia, l’associazione osservata dovrebbe essere interpretata con attenzione in quanto la natura retrospettiva degli studi caso-controllo li rende particolarmente suscettibili a bias; la malattia e l’esposizione si sono già verificate all’inizio di uno studio caso-controllo e potrebbero esserci segnalazioni differenziate delle informazioni sull’esposizione tra casi e controlli in base al loro stato di malattia. Inoltre, non c’è modo di discriminare se le conclusioni finali facciano riferimento agli effetti additivi dell’intera dieta piuttosto che ai singoli effetti dei diversi gruppi di alimenti, come sottolineano Ahmadi e colleghi nel loro articolo. Come ulteriore limitazione, gli studi hanno incluso solo donne con aborto spontaneo che richiedeva il ricovero ospedaliero, con la conseguente esclusione delle donne con aborti subclinici o con interruzioni di gravidanza molto precoci (34). Per quanto riguarda il possibile effetto del consumo di latte sulla nascita pretermine, la maggior parte degli studi esaminati non ha effettuato distinzioni tra il consumo di latte e latticini e quello di altri componenti della dieta e, pertanto, sono stati esclusi dalla presente review (41). Solo 2 studi hanno riportato chiaramente l’esposizione di interesse; uno era il Generation R Study, uno studio prospettico di coorte basato sulla popolazione che ha seguito soggetti dalla vita fetale fino alla giovane età adulta nella città di Rotterdam, Paesi Bassi (26), il quale non ha individuato alcuna relazione statistica tra il consumo di latte e la percentuale di nascite pretermine. L’altro era uno studio retrospettivo di coorte condotto in Svezia (23) che non ha evidenziato alcuna associazione tra il consumo di latte e il parto pretermine. Inoltre, non sono stati trovati studi che valutassero in modo specifico l’effetto dell’assunzione di latte e latticini durante la gravidanza sul rischio di malformazioni congenite. Solo 2 studi di intervento dietetico crossover hanno valutato gli effetti del consumo di prodotti lattiero-caseari sul valore nutritivo del latte materno. In particolare, uno studio ha rivelato che un cambiamento nel consumo materno di lipidi altera rapidamente il contenuto lipidico del latte e il profilo degli acidi grassi (31). A tal proposito, due articoli non inclusi in questa review poiché non soddisfacevano i criteri di inclusione, hanno riportato che le donne che consumavano diete a basso contenuto di grassi producevano un latte con un contenuto di grassi inferiore rispetto alle donne che consumavano più grassi provenienti dai prodotti lattiero-caseari (20, 42). È noto (43) che il latte umano deve fornire la maggior parte del suo contenuto energetico totale al bambino che viene allattato sotto forma di acidi grassi. Gli acidi grassi polinsaturi a catena lunga sono essenziali e giocano un ruolo vitale nella salute dei bambini in quanto svolgono funzioni strutturali e fisiologiche (44). Secondo la nostra conoscenza, nessun altro studio ha descritto la relazione tra il consumo materno di latticini e il valore nutrizionale del latte umano o la produzione di latte (volume). Considerando tutti gli aspetti sopra menzionati, potemmo suggerire che gli effetti più evidenti riscontrati derivanti dal consumo di latte e latticini, principalmente durante la gravidanza, sembrerebbero essere in linea con le raccomandazioni comuni di 2-3 porzioni/giorno (45, 46), soprattutto se paragonati al consumo nullo o molto basso di latte.

Conclusioni

Per riassumere, sebbene il numero e la tipologia di studi forniscano prove insufficienti per garantire conclusioni definitive, sembra esserci un’importante tendenza verso le associazioni positive tra il consumo materno moderato di latte durante la gravidanza e il peso e la lunghezza alla nascita del bambino. Sono necessari studi randomizzati e controllati che esaminino le correlazioni esistenti tra il consumo materno di prodotti lattiero-caseari e i principali esiti della gravidanza e dell’allattamento, per riuscire a fornire alle donne consigli dietetici specifici per questi periodi fisiologici critici e riguardanti loro stesse e la loro prole.

Ringraziamenti

I contributi degli autori sono stati i seguenti: GV-M: ha ideato la review; MA, NU, AG-G e TP: hanno sviluppato e condotto la strategia di ricerca, l’estrazione dei dati e la sintesi qualitativa dei risultati; MA: ha guidato la stesura del manoscritto con i contributi di NU, AG-G, TP e GV-M. Tutti gli autori hanno fornito input critici, letto e rivisto il manoscritto per i contenuti importanti ed approvato la versione presentata.

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María Achón,1 Natalia Úbeda,1 Ángela García-González,1 Teresa Partearroyo,1 e Gregorio Varela-Moreiras1,2

1Department of Pharmaceutical and Health Sciences, Faculty of Pharmacy, Universidad CEU San Pablo, Urbanización Montepríncipe, Alcorcón, Madrid, Spagna; e 2Spanish Nutrition Foundation (FEN), Madrid, Spagna

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