Il ruolo del latte fermentato nell’alimentazione complementare dei lattanti: esperienze dai paesi in transizione

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Il ruolo del latte fermentato nell’alimentazione complementare dei lattanti: esperienze dai paesi in transizione

F Branca1* e L Rossi1 
1Human Nutrition Unit, National Institute for Research on Food and Nutrition, Roma, Italia 
*Posta: F Branca, National Institute for Research on Food and Nutrition, via Ardeatina 546, 00178 Rome, Italia.  
E-mail: f.branca@agora.it 
Garante: F Branca 
Contributori: F Branca ha scritto il manoscritto e LR ha analizzato i dati sul campo e collaborato alla revisione dell’articolo 

 

Abstract
Introduzione
Ruolo degli alimenti complementari nella copertura dei fabbisogni dei micronutrienti
Alimentazione complementare e malnutrizione nei paesi di transizione
Possibile ruolo del latte fermentato in una buona alimentazione complementare
Conclusione
Riferimenti

 

Abstract

I batteri probiotici vengono impiegati nella produzione dei latticini fermentati. L’utilizzo di questi batteri è in grado di favorire la ricostituzione della naturale flora intestinale dell’organismo. Inoltre sono in grado di inibire in maniera competitiva la crescita e la colonizzazione dell’intestino da parte dei batteri patogeni. Il latte materno è considerato  il miglior alimento per i neonati, anche da un punto di vista probiotico. Infatti il latte umano contiene molte sostanze in grado di stimolare la crescita dei bifidobatteri sia in vitro che nell’intestino tenue dei neonati. Un miglioramento della digestione del lattosio e l’eliminazione dei sintomi dovuti ad una sua  intolleranza sono  solo due tra gli effetti più importanti che il latte fermentato può avere sulla salute umana. Infatti, da un punto di vista nutrizionale il latte fermentato è molto simile a quello non fermentato, tranne per il fatto che parte del lattosio viene scisso a glucosio e galattosio. Il ruolo del latte fermentato nell’alimentazione complementare, e in particolare nella prevenzione dell’anemia, è un tema innovativo verso il quale recentemente si è incentrata l’attenzione dell’opinione pubblica. Nei neonati e nei bambini ancora piccoli la carenza di ferro è molto diffusa e può avere gravi ripercussioni sulla loro salute. Pertanto la sua prevenzione dovrebbe essere una delle priorità massime. L’introduzione troppo precoce di latte vaccino e di latticini nella dieta dei neonati è considerato un importante fattore di rischio nutrizionale per lo sviluppo dell’anemia sideropenica. I latti fermentati sono un’ottima fonte di nutrienti come calcio, proteine, fosforo e riboflavina. Durante la fermentazione del latte vengono prodotti acido lattico ed altri acidi organici che favoriscono l’assorbimento del ferro. Se il latte fermentato viene consumato durante i pasti, è probabile che questi acidi abbiano un effetto positivo sull’assorbimento del ferro contenuto in altri alimenti. 

Parole chiave: Latte fermentato, alimentazione complementare, arresto della crescita, anemia, paesi di transizione.

Introduzione

L’anemia da carenza di ferro (IDA) è il disturbo nutrizionale più comune al mondo. L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima che ne sia affetto il 43% dei neonati e dei bambini al di sotto dei 4 anni di età (Organizzazione Mondiale della Sanità, 2000). Nel latte umano il ferro è presente in una concentrazione relativamente bassa ma è altamente biodisponibile, questo fa si che soltanto i bambini allattati al seno abbiano un basso rischio di manifestare l’IDA prima dei 6 mesi di vita. I neonati sono particolarmente vulnerabili ad una carenza di ferro tra i 6 e i 24 mesi. Durante questo periodo di rapida crescita il fabbisogno di ferro aumenta e il latte materno diventa inadeguato, quindi cresce l’importanza del ruolo svolto dagli alimenti complementari. Nella maggior parte dei casi le diete sviluppate per i bambini contengono pochi alimenti di origine animale (ricchi di ferro-eme), poca vitamina C e spesso contengono anche degli inibitori dell’assorbimento del ferro, come i tannini presenti nel tè. Queste tipologie di dieta spiegano l’esistenza di un picco percentuale di casi di anemia che si verificano, approssimativamente, tra i 9 e i 18 mesi di età. Circa la metà dei bambini che vivono in paesi in via di sviluppo diventa anemica a partire dai 12 mesi di vita (Ross & Thomas, 1996). La prevalenza dell’anemia diminuisce sostanzialmente dopo i 2 anni d’età circa, questo perché dopo il primo anno di vita diminuiscono sia i tassi di crescita che i fabbisogni di ferro. Tuttavia, nei paesi dove il consumo di prodotti di origine animale è basso e la presenza di parassiti comune, la percentuale dell’IDA può rimanere elevata. L’arresto della crescita è la seconda forma più comune di malnutrizione che si manifesta durante la prima infanzia. La percentuale globale relativa all’interruzione della crescita nei bambini al di sotto dei 5 anni è del 33% nei paesi in via di sviluppo, ma può variare considerevolmente (ACC = SCN, 2000). L’Africa orientale ha la percentuale più alta di bambini colpiti (48%) e l’Asia centro meridionale risulta essere al secondo posto (44%). In ordine di percentuale seguono l’Africa occidentale (35%), il Sud-est asiatico (33%), l’America centrale (24%), il Nord Africa (20%), i Caraibi (19%) e il Sud America (13%). La comparsa dell’arresto di una crescita lineare sembra iniziare già subito dopo la nascita (Backstrand & Allen, 1996) o non più tardi dei 6 o più mesi d’età (Dewey et al, 1992). In linea generale l’interruzione di una crescita lineare continua fino a quando i bambini non hanno raggiunto i 18-24 mesi d’età circa. Solitamente, i bambini rachitici non riescono mai a raggiungere le dimensioni dei bambini ben nutriti, anche se è possibile una qualche inversione di questo arresto della crescita se subentrano notevoli miglioramenti nella dieta e nell’ambiente che li circonda (Golden, 1994). Un cattivo stato nutrizionale della madre al momento del concepimento, una malnutrizione durante la gestazione in utero, un inadeguato allattamento al seno, un ritardo nell’inizio dell’utilizzo dell’alimentazione complementare, un’inadeguata qualità o quantità di questa tipologia di alimentazione, un alterato assorbimento dei nutrienti dovuto alla presenza di infezioni intestinali o parassiti sono tutte cause che possono contribuire alla comparsa della malnutrizione infantile. I paesi definiti di transizione, come i paesi dell’ ex Unione Sovietica e gli Stati Balcanici, sono caratterizzati dall’avere una bassa densità di popolazione, un alto tasso di alfabetizzazione, un alto tasso di occupazione ma un basso reddito medio mensile. Queste aree hanno sofferto in seguito alla rottura del sistema sanitario centrale e al collasso del sistema socio-economico che li ha investiti e che hanno portato alla comparsa di una situazione sanitaria e di uno livello nutrizionale molto critici, in particolar modo nei gruppi ad alto rischio. Dopo lo scioglimento dell’Unione Sovietica, c’è stata una drastica diminuzione dell’aspettativa di vita alla nascita e questo declino era dovuto in parte ad un aumento della mortalità nei neonati e nei bambini piccoli (Michaelsen et al, 2001). Mentre la malnutrizione proteico-energetica è un evento raro, la malnutrizione cronica è molto diffusa, dal 5 al 7% osservato nei Balcani (con un picco del 10% in Kosovo), al 10-13% nel Caucaso fino al 30% in Asia centrale. In questi paesi, le carenze di micronutrienti sono tra i problemi nutrizionali più importanti. In molti di questi paesi l’anemia è ben al di sopra del livello del 15%, con necessità d’interventi immediati: nei Balcani le percentuali osservate variavano dal 19% nei bambini in Kosovo al 41% nei rifugiati serbi; nel Caucaso variavano tra il 16% in Armenia e il 34% in Inguscezia; in Asia centrale c’erano percentuali del 60% (Michaelsen et al, 2001). 

Ruolo degli alimenti complementari nella copertura dei fabbisogni dei micronutrienti 

L’alimentazione complementare è definita come la somministrazione di alimenti solidi o liquidi associata al mantenimento dell’allattamento al seno. Il termine alimento complementare è utilizzato per descrivere qualsiasi alimento solido o liquido, diverso dal latte materno, che può essere somministrato ai bambini piccoli durante questo periodo di vita (Brown, 1997). I cibi complementari comprendono sia gli alimenti di “transizione” preparati appositamente per il bambino sia quelli preparati per gli altri membri della famiglia che potrebbero però essere somministrati anche ai bambini ancora in allattamento. Alimenti appropriati dovrebbero essere somministrati al momento più opportuno. Un’introduzione precoce porterebbe ad una riduzione dell’assunzione di micronutrienti, perché il latte materno verrebbe sostituito da altre fonti energetiche con una minore densità di nutrienti essenziali. Inoltre, i bambini potrebbero essere esposti agli agenti patogeni di origine microbica eventualmente presenti negli alimenti solidi e nei liquidi e quindi potrebbe aumentare il rischio di comparsa di malattie diarroiche ed allergie alimentari legate ad un’immaturità intestinale. D’altra parte, un’introduzione ritardata degli alimenti complementari potrebbe portare ad un’inadeguata copertura dei fabbisogni energetici e nutrizionali, specialmente per quanto riguarda il ferro e lo zinco, poiché il latte materno ha un contenuto di tali micronutrienti insufficiente per i bambini più grandi. In effetti, in questo periodo di rapida crescita la soddisfazione dei fabbisogni dei micronutrienti è cruciale. Anche nei bambini allattati al seno, di età compresa tra i 6 e i 12 mesi, il 90% del ferro e l’88% dello zinco dovrebbero essere forniti da alimenti complementari. Dopo i 12 mesi il fabbisogno di ferro diminuisce e l’allattamento al seno fornisce circa il 10% del ferro richiesto e il 20% dello zinco, quindi ancora una quota sostanziale dovrebbe essere somministrata mediante integrazione. 

Alimentazione complementare e malnutrizione nei paesi di transizione 

Una recente review delle vigenti linee guida sull’alimentazione complementare ha rivelato alcune affinità, così come molte differenze, tra le linee di pensiero di molte organizzazioni nazionali ed internazionali (Dewey, 2001). Nonostante la recente raccomandazione dell’OMS di allattare i bambini esclusivamente con latte materno fino all’età di 6 mesi, in numerosi paesi industrializzati viene ancora tenuto in considerazione il range 4-6 mesi. In alcuni paesi dell’Europa occidentale, le linee guida nutrizionali affermano che se la crescita del bambino è normale non è necessario offrire alcun cibo complementare prima dei 6 mesi di età (Michaelsen et al, 2001). In molti paesi dell’Europa orientale, le linee guida relative all’alimentazione sono state influenzate dai dettami dell’ex Unione Sovietica (Ministero della Salute dell’URSS, 1982). Le pratiche inadeguate di alimentazione complementare possono spiegarci lo scarso livello del ferro (e molto probabilmente anche l’elevato numero di casi di arresto della crescita), che si manifestano tra i neonati e i bambini presenti in questa zona dell’Europa, ed in particolare nei paesi dell’ex Unione Sovietica. Le inadeguate formule per lattanti utilizzate nell’Unione Sovietica includevano latte vaccino fresco o fermentato con l’aggiunta di zucchero, vitamine e minerali a partire dai 3 mesi di età. Il latte vaccino diluito con l’acqua dei cereali veniva raccomandato a partire dai 2 ai 3 mesi d’età ed anche altri liquidi, principalmente tè ed acqua zuccherata, erano raccomandati come complemento al latte materno. Secondo le linee guida internazionali, il latte vaccino tal quale non dovrebbe essere utilizzato come bevanda e i prodotti a base di latte non dovrebbero essere somministrati in grandi quantità prima dei 9 mesi di età. Tuttavia, a partire dai 6 mesi, potrebbero venire impiegati in quantità ridotte per la preparazione di alimenti complementari. Tra i 9 e i 12 mesi di età, il latte vaccino e gli altri prodotti a base di latte possono essere gradualmente introdotti nella dieta dei bambini, preferibilmente in aggiunta al latte materno, se l’allattamento al seno risulta essere insufficiente o se la famiglia vuole interrompere la somministrazione di latte artificiale per neonati. Il tè è una bevanda popolare in tutta l’Europa orientale, ma non è raccomandato per l’alimentazione dei neonati e dei bambini piccoli. I polifenoli contenuti nel tè legano il ferro e gli altri minerali, riducendo così la loro biodisponibilità. Inoltre, al suo interno viene spesso aggiunto zucchero, che riduce l’appetito ed inibisce il consumo di cibi più nutrienti. I dati recentemente raccolti ci indicano la presenza di inadeguati schemi di alimentazione complementare nelle zone dell’Europa orientale. In Armenia acqua e tè vengono introdotti a partire dai 3 mesi di età, mentre il succo di frutta e il latte vaccino vengono introdotti a partire dai 5 mesi. In Inguscezia, solo il 6% dei bambini viene allattato esclusivamente al seno e vengono somministrati liquidi diversi dal latte materno (acqua, tè e succhi di frutta), anche a partire dai primi mesi di vita. Una situazione simile è stata riscontrata nei Balcani. La Macedonia era l’unico paese con un tasso di allattamento esclusivamente con latte materno del 37%, in seguito ad un’intensa campagna messa a punto per promuovere questa tipologia  di allattamento. Tuttavia l’introduzione precoce di liquidi e di alimenti complementari era una pratica comune sia in Macedonia che in Kosovo, dove più della metà dei bambini intervistati non veniva allattato soltanto con latte materno. In queste aree geografiche è molto comune anche l’introduzione precoce, già nei primi mesi di vita,  di latte vaccino tal quale e di tè (Tabella 1). 

Tabella 1. Percentuale di neonati con meno di 6 mesi di età che consumano tè ed altri liquidi in Inguscezia, Macedonia e Kosovo.

Possibile ruolo del latte fermentato in una buona alimentazione complementare 

La fermentazione è un espediente utilizzato per prolungare la conservazione del latte, consentendone quindi lo stoccaggio e il trasporto. Infatti la formazione (partendo dal lattosio) di acido lattico e di acidi grassi a corta catena e la conseguente diminuzione del pH inibiscono la crescita di molti microrganismi patogeni. Per lungo tempo questa tecnica è stata ampiamente utilizzata nei paesi dell’Europa orientale e in Asia centrale, arrivando anche in alcune aree dell’Africa. I latti fermentati hanno denominazioni diverse a seconda della regione di produzione. Le due tipologie di latte fermentato più comuni disponibili nell’Europa orientale e contenenti probiotici sono lo yogurt e il kefir. Lo yogurt viene prodotto quando il latte (di solito latte vaccino) viene fatto fermentare mediante l’aggiunta di Lactobacillus bulgaricus e Streptococcus thermophilus in determinate condizioni di tempo e temperatura. Il Kefir è un latte fermentato dal caratteristico sapore effervescente ed acido, originario del Caucaso e attualmente rappresenta il 70% della quantità totale di latte fermentato consumato nei paesi dell’ex Unione Sovietica (Komai e Nanno, 1992). Viene prodotto quando i grani di kefir (piccoli cluster di microrganismi tenuti insieme da una matrice polisaccaridica) o le colture madri (preparate a partire dai grani) vengono aggiunte al latte innescandone la fermentazione. Il kefir si differenzia dagli altri latti fermentati perché contiene fino all’1% di alcool etilico. Una bevanda molto simile al kefir è il Koumis, originario dell’Asia e molto diffuso nel mercato dell’Europa centrale. Il koumis è ottenuto dalla fermentazione del latte di bovine giovani ed è caratterizzato dall’essere meno acido ma dall’avere un contenuto alcolico maggiore rispetto a quello del kefir. Un altro latte fermentato consumato in questa zona è il matzoon armeno. Da un punto di vista nutrizionale,  i latti fermentati sono simili al latte non fermentato, tranne per il fatto che una parte del lattosio viene scomposta in glucosio e galattosio. Il galattosio viene rapidamente assorbito a livello intestinale e metabolizzato a glucosio. Questo rende il latte fermentato un alimento importante in caso di intolleranza al lattosio. Nei bambini molto piccoli, l’intolleranza al lattosio è spesso dovuta ad una ridotta attività della lattasi intestinale associata a patologie intestinali (Scrimshaw & Murray, 1988). I bambini con intolleranza al lattosio potrebbero consumare il latte fermentato senza mostrare i classici segni clinici di un alterato assorbimento, come gonfiore intestinale e meterorismo. Oltre a questo, l’attività lattica dei microrganismi vivi presenti nel latte fermentato rimane invariata  anche dopo l’ingestione e il passaggio nel tratto gastrointestinale, migliorando la digestione del lattosio (Sieber et al, 1997). Latti artificiali speciali e specifici per soggetti intolleranti al lattosio potrebbero non essere disponibili nelle regioni più povere dove una valida alternativa potrebbe essere rappresentata dall’impiego di latte fermentato. I latti fermentati sono un’ottima fonte di nutrienti come calcio, proteine, fosforo e riboflavina. Infatti i latticini fermentati, avendo un pH più basso, sono in grado di migliorare l’assorbimento di alcuni minerali, come il calcio e il ferro non-eme. L’aumento dell’assorbimento di calcio associato al consumo di latte fermentato è correlato sia ad un effetto diretto sull’acidificazione del lume intestinale sia ad una diminuzione dell’eventuale formazione di complessi minerali con altre componenti della dieta (Fukushima et al, 1998). In modelli sperimentali animali il Lactobacillus acidophilus favorisce un aumento della disponibilità di ferro (Oda et al, 1994). Durante la fermentazione del latte vengono prodotti acido lattico e altri acidi organici che incrementano l’assorbimento del ferro. Se il latte fermentato viene consumato durante i pasti, è probabile che questi acidi abbiano un effetto positivo sull’assorbimento del ferro proveniente da altri alimenti. La biodisponibilità del ferro è più importante della quantità totale di ferro presente nella dieta. Diversamente da quello contenuto nel latte materno, il ferro presente nel latte vaccino tal quale viene scarsamente assorbito, a causa dell’elevato contenuto proteico e del basso contenuto di vitamina C se paragonato alle formulazioni per lattanti presenti in commercio. Inoltre, un’introduzione precoce di latte vaccino tal quale nella dieta potrebbe causare perdite ematiche dal tratto intestinale, con conseguente influenza negativa sul livello del ferro, specialmente durante i primi 6 mesi di vita (Sullivan, 1993; Ziegler et al, 1990; Robson & Leung, 1993) ma anche durante la seconda metà dell’infanzia (Sullivan, 1993; Michaelsen et al., 1995; Zlotkin, 1993). Tradizionalmente, ai prodotti lattiero-caseari fermentati vengono attribuiti una serie di benefici per la salute e questi prodotti vengono impiegati nella prevenzione  di un’ampia gamma di malattie tra cui l’aterosclerosi, le allergie, i disturbi gastroenterici e il cancro (Macfarlane & Cummings, 1999). Sebbene i risultati empirici debbano ancora essere supportati da studi controllati, i primi risultati ottenuti dalle indagini sugli effetti antibatterici, immunologici, antitumorali ed ipocolesterolemici del consumo di latte fermentato suggeriscono l’esistenza di potenziali benefici. L’aspetto più importante e maggiormente riconosciuto attribuito ai microrganismi utilizzati per la fermentazione del latte è la loro capacità di stabilizzare la flora batterica del tratto gastrointestinale. I potenziali effetti benefici sulla salute sono dovuti alla presenza di una grande quantità di batteri vivi contenuti al suo interno, di acidi grassi a corta catena o di altre sostanze prodotte durante la fermentazione. La flora microbica intestinale dei bambini allattati al seno è costituita in gran parte da Bifidobatteri, mentre nei bambini allattati artificialmente predominano altri microrganismi. Il latte umano contiene molte sostanze in grado di stimolare la crescita dei Bifidobatteri sia in vitro che nell’intestino tenue dei bambini. I Bifidobatteri e i Lattobacilli sono normali componenti della flora intestinale durante tutto il ciclo vitale. Nei neonati allattati al seno, la presenza di Bifidobatteri nell’ambiente intestinale e la risultante diminuzione del pH fecale sono associati ad una diminuzione dei tassi di morbilità e mortalità (Bezkorovainy, 2001). La presenza di tali ceppi batterici nel latte fermentato rappresenta una sorta di continuità per il microbiota intestinale prodotto dall’allattamento al seno. Nei bambini piccoli è sempre più evidente come alcuni ceppi di Lattobacilli abbiano un effetto benefico sull’insorgenza e sulla durata della diarrea acuta (Saavedra, 2000). Uno studio multicentrico randomizzato in doppio cieco condotto per 4 mesi su 928 bambini di età compresa tra i 6 e i 24 mesi  ha mostrato una significativa riduzione dell’incidenza della diarrea dopo l’integrazione nella dieta di latte fermentato contenente Lactobacillus casei (Pedone et al, 2000). Durante la diarrea, si osserva un peggioramento dello stato nutrizionale dei bambini dovuto all’anoressia e al malassorbimento. Gli effetti benefici della somministrazione di latte fermentato durante gli episodi di diarrea non si limitano soltanto a quelli locali sull’epitelio intestinale. Secondo Kaila et al. (1995), la protezione fornita dai probiotici nei confronti della diarrea era associata anche ad un miglioramento della risposta anticorpale attraverso l’aumento della produzione di immunoglobuline, IgM, IgA e IgG, specialmente dopo l’integrazione con Lactobacillus casei. Inoltre, i prodotti a base di latte fermentato sono il classico esempio di una miscela ricca di nutrienti che può risultare utile nel promuovere la crescita compensatoria di quei soggetti che perdono peso durante la malattia, fornendo un’ulteriore protezione per il tratto gastrointestinale (Sullivan, 1998). In Armenia, in Macedonia, in Inguscezia e in Kosovo è stato osservato lo stesso modello di introduzione alimentare per lo yogurt e per altri latti fermentati. Questi alimenti vengono inseriti nella dieta dei neonati a 5-6 mesi di vita, cioè prima di quanto raccomandato solitamente. Tuttavia, in linea generale il latte fermentato viene somministrato più tardi rispetto al latte vaccino (Figura 1). 

Figura 1 Introduzione del latte fermentato e del latte vaccino nell’alimentazione di bambini al di sotto dei due anni di età in Kosovo (barra di colore scuro), Macedonia (barra grigio scuro) e Inguscezia ( barra grigio chiaro). 

 

Conclusione

Nei primi 6 mesi di vita dei bambini è raccomandato esclusivamente l’allattamento al seno. L’introduzione del latte fermentato nell’alimentazione complementare dei neonati dovrebbe essere incrementata ma, al contempo, non dovrebbe andare a sostituire l’allattamento al seno (Michaelsen et al, 2001). I latti fermentati possiedono la maggior parte delle proprietà nutritive del latte vaccino tal quale, quindi anche una loro precoce introduzione dovrebbe essere comunque scoraggiata. Tuttavia, dopo i 6 mesi di età il latte fermentato potrebbe rivestire un ruolo importante nell’alimentazione complementare, essendo in grado di fornire un buon numero di nutrienti equilibrati, di prevenire la carenza di ferro nelle popolazioni che utilizzano il latte vaccino e di ridurre le infezioni gastrointestinali. È opportuno promuovere l’utilizzo del latte fermentato come alimento di transizione, specialmente in quelle regioni geografiche meno sviluppate. Ulteriori motivazioni per raccomandarne l’impiego vengono dal fatto che in quelle aree vi è una grande disponibilità di questi prodotti locali a costi relativamente bassi e soprattutto dal fatto che sono alimenti accettati senza riserve dalla popolazione visto che fanno parte della loro tradizione.  

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DOI doi.org/10.1038/sj.ejcn.1601676

European Journal of Clinical Nutrition (2002) 56, Suppl 4, S16 – S20.
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