Invited review: Potenziali effetti del consumo a breve e a lungo termine di latticini fermentati sulla prevenzione e sul controllo del diabete mellito di tipo 2 

Una invited review, pubblicata dal Journal Dairy Science nel mese di giugno 2022, rivela dettagli interessanti relativi al consumo di latticini fermentati che sembrano essere collegati alla riduzione del rischio di diabete mellito di tipo 2 (T2DM). Tuttavia, gli studi devono ancora dimostrare un’associazione concreta. Le prove ottenute da un’analisi trasversale di studi longitudinali e da trial sperimentali qui citati, sono state condotte sull’uomo e sugli animali per comprendere le attuali conoscenze che collegano il consumo a breve e lungo termine di prodotti lattiero-caseari fermentati al T2DM. La maggior parte degli studi di coorte ha rivelato un effetto protettivo dei latticini fermentati sullo sviluppo del T2DM, con lo yogurt che può essere considerato l’alimento più efficace nella protezione contro tale malattia. Prove sperimentali condotte sull’uomo e studi sugli animali hanno rivelato miglioramenti nei biomarker del controllo glicemico in seguito all’ingestione controllata a breve termine di latticini fermentati provenienti da varie fonti. Pertanto, i latticini fermentati possono avere benefici terapeutici per le persone affette da T2DM ed offrire protezione contro il suo sviluppo. Ciò potrebbe influenzare le raccomandazioni dietetiche e lo sviluppo di alimenti funzionali volti a ridurre al minimo il rischio di diabete di tipo 2.

Di seguito, riportiamo la traduzione integrale del lavoro che può essere consultata nella sua interezza o scegliendo, attraverso l’indice qui sotto, i paragrafi di maggiore interesse (la bibliografia è disponibile nell’articolo originale).

INDICE

INTRODUZIONE

 STUDI PROSPETTICI DI COORTE

TRIALS SUGLI ANIMALI

MECCANISMI DELL’EFFETTO

CONCLUSIONI E RICERCA FUTURA

RINGRAZIAMENTI

INTRODUZIONE

Secondo l’International Diabetes Federation, circa il 10% della popolazione mondiale convive attualmente con il diabete, che corrisponde a un totale di 463 milioni di individui in tutto il mondo (International Diabetes Federation, 2020a). L’American Diabetes Association (American Diabetes Association, 2020) ha segnalato molti problemi di salute associabili a questa patologia, tra cui malattie cardiovascolari (CVD), nefropatia, retinopatia, neuropatia e complicazioni durante la gestazione. Inoltre, il diabete rappresenta un onere finanziario significativo, con il 10% della spesa sanitaria globale convogliata per la ricerca, la prevenzione e il trattamento della patologia (International Diabetes Federation, 2020a). Pertanto, quando possibile, dovrebbero essere sviluppate strategie valide, efficaci, convenienti e pratiche basate sull’evidenza per la prevenzione e il trattamento del diabete. Il diabete mellito di tipo 1 (T1DM), una patologia genetica autoimmune, è la tipologia di diabete meno prevenibile. Infatti, il T1DM viene diagnosticato prevalentemente durante l’infanzia e richiede una terapia insulinica quando il corpo non è più in grado di produrne (International Diabetes Federation, 2020b). Al contrario, il diabete mellito di tipo 2 (T2DM), che rappresenta il 90% di tutti i casi di diabete nel mondo, non è insulino-dipendente e può essere prevenuto e gestito attraverso dieta ed esercizio (International Diabetes Federation, 2020b). In particolare, sebbene il T2DM si presenti più comunemente negli adulti con età superiore ai 40 anni, la sua insorgenza nei bambini e negli adolescenti è in aumento a causa dei cambiamenti nello stile di vita, dell’inattività fisica e delle abitudini alimentari (Global Diabetes Community, 2020). Si ritiene che il consumo di latticini fermentati prevenga o aiuti a controllare il T2DM attraverso meccanismi che coinvolgono l’aumento della sazietà, il miglioramento della sensibilità all’insulina, una maggiore tolleranza al glucosio e il corretto mantenimento del microbiota intestinale (Fernandez et al., 2017; Fernandez e Marette, 2018; Givens, 2018; Sivamaruthi et al., 2018). Il lavoro condotto in precedenza suggerisce che i prodotti lattiero-caseari fermentati esercitano un certo potenziale nella prevenzione del T2DM e nella riduzione della glicemia postprandiale (Gijsbers et al., 2016; Grom et al., 2020). Tuttavia, i risultati della ricerca sono discordanti e una recente meta-analisi di studi osservazionali ha riportato un’associazione neutra tra il consumo di latticini fermentati e il T2DM (Fernandez e Marette, 2018). Un gran numero di ricerche si è concentrato principalmente sul consumo di yogurt e sul suo effetto sul diabete di tipo 2. Una meta-analisi di 9 studi randomizzati controllati (RCT) che confrontavano lo yogurt arricchito con probiotici e lo yogurt convenzionale ha concluso che nessuno dei due prodotti ha migliorato i livelli di emoglobina glicata (HbA1c), di glicemia nel sangue a digiuno (FBS) e di insulina o d’insulino-resistenza a digiuno in individui con diabete o con un BW più elevato (Barengolts et al., 2019). La meta-analisi è stata limitata dalla mancanza di esami nell’effetto del consumo di latticini fermentati sulla prevenzione del diabete. Inoltre la meta-analisi, ha analizzato soltanto l’effetto dello yogurt sul rischio di diabete senza valutare l’effetto di altri latticini fermentati come kefir e formaggio. Al contrario, studi prospettici di coorte che indagavano l’associazione tra yogurt e T2DM hanno constatato costantemente un effetto protettivo del consumo di yogurt nei confronti dello sviluppo di prediabete e di T2DM (Díaz-López et al., 2016; Gijsbers et al., 2016; Panahi e Tremblay, 2016; Salas-Salvadó et al., 2017; Fernandez e Marette, 2018). La presente review vuole colmare le attuali lacune della ricerca, valutando i risultati provenienti da studi prospettici di coorte, da studi sperimentali sull’uomo e da studi sugli animali incentrati sull’associazione tra il consumo di latticini fermentati e lo sviluppo (o la gestione) del T2DM. L’obiettivo di questa review era quello di acquisire una conoscenza più approfondita e completa dei potenziali effetti a lungo e a breve termine dei latticini fermentati, delle sottocategorie di latticini e di specifici prodotti lattiero-caseari fermentati sulla prevenzione e il trattamento del T2DM.

STUDI PROSPETTICI DI COORTE

Questa review riguarda dati trasversali provenienti da studi di coorte prospettici volti a identificare le correlazioni tra prodotti lattiero-caseari e T2DM (Tabella 1). I dati relativi alle diete sono stati valutati tramite diverse tipologie di questionari sulla frequenza degli alimenti (FFQ), ad eccezione di uno studio dove è stato utilizzato un diario alimentare di 7 giorni per identificare le tipologie e le quantità di alimenti consumati (O’Connor et al., 2014). Inoltre, in due studi, il FFQ è stato combinato con altri metodi di valutazione della dieta per aumentare l’accuratezza della segnalazione. Mena-Sánchez et al. (2018) hanno utilizzato un questionario sull’adesione alla dieta mediterranea combinato con il tradizionale FFQ per valutare alcune abitudini alimentari che coincidono con le raccomandazioni della dieta mediterranea e Sonestedt et al. (2011) hanno introdotto una lista standard di interviste sulla dieta insieme al FFQ per raccogliere dati relativi alla dieta. In tutti gli studi, gli autori hanno raggruppato i prodotti lattiero-caseari per tipologia di prodotto, grado di fermentazione o contenuto di grassi per tracciare le correlazioni tra latticini (o sottogruppi di latticini) e il rischio di T2DM. Tutti gli studi inclusi in questa review sono stati controllati per importanti fattori di confondimento nelle analisi statistiche come età, sesso, indice di massa corporea, livello di attività fisica, status di fumatore, fattori socioeconomici e variabili dietetiche. Sebbene le coorti siano state seguite per 3-30 anni, i dati relativi alle diete sono stati raccolti solamente una volta, al basale, ad eccezione di 3 studi, nei quali sono state condotte nel tempo fino a 4 valutazioni della dieta che sono state poi incluse nell’analisi (Díaz-López et al., 2016; Buziau et al., 2019; Johansson et al., 2019). Brouwer-Brolsma et al. (2018) hanno analizzato i dati di un campione di 112.086 individui sani e non diabetici dello studio Lifeline Cohort (Tabella 1). I partecipanti avevano un’età variabile, con un’età minima di 25 anni e un’età media di 45 anni. L’analisi dei dati ha rivelato un rischio piccolo, ma poco significativo, di prediabete nei soggetti con un maggior consumo di latte scremato, di latticini fermentati, di latticello e di formaggio magro. Il consumo di latticini interi e non fermentati hanno incrementato in modo modesto, ma significativo, il rischio di sviluppare prediabete e T2DM. Da notare il fatto che, sebbene la dimensione del campione in questo studio fosse molto numerosa, i dati non possono essere estrapolati da individui con età superiore ai 45 anni poiché tendono ad essere soggetti ad alto rischio di sviluppare T2DM. Al contrario, Brouwer-Brolsma et al., (2016), durante il loro studio più piccolo condotto su 2.974 individui più anziani non diabetici, non hanno individuato alcuna correlazione tra prodotti lattiero-caseari o sottocategorie di tali prodotti e il rischio di diabete di tipo 2, ad eccezione dello yogurt, che offriva protezione contro il diabete, sebbene questa correlazione non fosse significativa (Tabella 1). Risultati simili sono stati riportati nell’Australian Longitudinal Study on Women’s Health, con lo yogurt che si è dimostrato l’unico prodotto ad avere una correlazione inversa con il T2DM; tuttavia, questa correlazione non appariva statisticamente significativa quando i risultati sono stati corretti per l’assunzione di energia e per altre variabili della dieta (Buziau et al., 2019). In entrambi gli studi, gli individui non avevano il diabete al basale e pertanto è discutibile raccomandare il consumo di yogurt per il controllo della glicemia in soggetti con diabete preesistente. D’altra parte, nelle popolazioni ad alto rischio di CVD, i prodotti lattiero-caseari, compresi i latticini fermentati, possono offrire una protezione molto maggiore e più significativa contro il T2DM, come dimostrato da Díaz-López et al. (2016; Tabella 1). In 3.833 partecipanti allo studio PERIMED, gli autori hanno scoperto che un maggior consumo di latticini totali, di latticini fermentati, di latticini a basso contenuto di grassi e di yogurt era significativamente correlato ad una diminuzione del rischio di T2DM con un ampio range che andava dal 32 al 41%. Nello stesso studio, è stato dimostrato anche che un maggior consumo di formaggio aumentava il rischio di diabete di tipo 2; tuttavia, questa associazione non era significativa. Anche altri ricercatori si sono interessati a questa particolare coorte per valutare gli effetti dei latticini fermentati sui biomarker delle CVD e sul controllo della glicemia (Mena-Sánchez et al., 2018). Mena Sánchez et al. (2018) hanno valutato i consumi di 6.572 partecipanti allo studio PERIMED e hanno scoperto che un maggior consumo di prodotti fermentati era associato a lievi miglioramenti nei livelli di glicemia nel sangue a digiuno. Questo studio è stato limitato dalla mancanza di valutazione degli effetti a lungo termine del consumo di prodotti lattiero-caseari fermentati sullo sviluppo e sul controllo a lungo termine del T2DM. In un’altra analisi trasversale, che includeva i dati di 86.931 partecipanti svedesi non diabetici, è stato visto che uno specifico prodotto fermentato, il formaggio, conferiva una certa protezione contro il diabete di tipo 2; di contro, il mancato consumo di formaggio è stato associato a un aumento del 33% del rischio di malattia (Johansson et al., 2019; Tabella 1). Nello stesso studio, un maggior consumo di latte fermentato a basso contenuto di grassi e di latte non fermentato era significativamente associato ad un aumento del rischio di T2DM, mentre il consumo di latte fermentato ad alto contenuto di grassi e di burro era inversamente associato al rischio di T2DM. Invece, il consumo di latticini a basso contenuto di grassi è stato collegato ad una diminuzione del rischio di diabete in 4.127 partecipanti che vivevano nel Regno Unito; questa correlazione era significativa solo per i prodotti fermentati (O’Connor et al., 2014). Vale la pena notare che, sebbene entrambi gli studi mostrino risultati opposti (Johansson et al., 2019; O’Connor et al., 2014), questi stanno valutando il rischio in popolazioni differenti nelle quali le abitudini alimentari e di attività fisica complessive sono diverse, pertanto tali risultati dovrebbero essere interpretati con cautela quando estrapolati da popolazioni diverse. Altri ricercatori hanno scoperto che un maggior consumo di latticini fermentati potrebbe ridurre il rischio di prediabete in individui sani e diabetici indipendentemente dal contenuto di grassi, come rivelato da un’analisi trasversale di dati dei partecipanti a uno studio osservazionale olandese (n = 2.391) nel quale il 25% dei partecipanti presentava una ridotta tolleranza al glucosio o un T2DM di nuova diagnosi al basale (Eussen et al., 2016). Analogamente, i prodotti fermentati possono proteggere dal T2DM, come mostrato in un ampio studio di coorte osservazionale europeo che includeva 24.475 individui non diabetici (Sluijs et al., 2012). Tuttavia, il maggior consumo di prodotti fermentati può avere un effetto neutro sul rischio di diabete mellito (Soedamah-Muthu et al., 2013; Stuber et al., 2021) o fornire un certo grado di protezione contro le complicanze della malattia grazie ad una diminuzione dell’insulino-resistenza e ad un miglioramento degli indici di controllo glicemico, inclusa la tolleranza al glucosio, l’FBS, l’HbA1c e il glucosio postprandiale a 2h dal pasto (Sonestedt et al., 2011; Struijk et al., 2013; Eussen et al., 2016; Tabella 1). Oltre a valutare il rischio di diabete, alcuni degli studi in questa review hanno riscontrato associazioni tra il consumo di prodotti lattiero-caseari e il rischio cardiovascolare. Un’associazione significativa con le CVD è stata riportata solo in 2 studi. Mena-Sánchez et al. (2018) hanno individuato un aumento del rischio del 23% di infarto miocardico in seguito ad un maggiore consumo di latte non fermentato, mentre Sonestedt et al. (2011) hanno scoperto che un maggiore consumo di latticini fermentati era inversamente correlato alla CVD e che un maggior consumo di formaggio era associato ad una diminuzione del rischio di CVD solo nelle donne (Tabella 1). In quest’ultimo studio, i latticini non fermentati non hanno avuto alcun effetto sul rischio di CVD ma erano associati a livelli sierici di colesterolo LDL più bassi. Nell’Australian Longitudinal Study on Women’s Health latticini e yogurt fermentati erano correlati con un minor rischio di CVD, ma questa correlazione non era significativa quando i risultati venivano corretti per l’assunzione energetica e per altre variabili della dieta (Buziau et al., 2019). Infine, i latticini e lo yogurt fermentati possono migliorare gli outcome generali sulla salute perché sono risultati significativamente correlati ad una diminuzione del rischio di mortalità per tutte le cause (Soedamah-Muthu et al., 2013; Tabella 1).

Tabella 1. Riassunto dei dati trasversali provenienti da studi di coorte prospettici.

                                                                                                                                                                                                                                                                                            Continua

 Tabella 1 (continua). Riassunto dei dati trasversali provenienti da studi di coorte prospettici1 N = numero dei partecipanti.

Studi di coorte prospettici per prodotti e sottocategorie di latticini

Analogamente alle descrizioni categoriali utilizzate nell’analisi trasversale, abbiamo raggruppato i prodotti lattiero-caseari in base al grado di fermentazione (fermentato o non fermentato), al contenuto di grassi (da scremato a basso contenuto di grassi o da elevato contenuto di grassi a intero) e alla tipologia di prodotto (formaggio, yogurt, latticello, burro, panna o budino). Questa sezione fornisce una panoramica del potenziale effetto dei prodotti lattiero-caseari e delle diverse sottocategorie sul rischio di malattia.

Consumo di latticini totali

Le correlazioni tra consumo di latticini totali e T2DM sono state valutate in 5 studi e solamente 2 hanno individuato correlazioni significative (Díaz-López et al., 2016; Eussen et al., 2016). I partecipanti della coorte PERIMED con un maggior consumo di latticini mostravano una riduzione significativa (32%) del rischio di sviluppare T2DM (Díaz-López et al., 2016). Una correlazione simile è stata osservata in un gruppo di partecipanti olandesi più anziani (età media = 61 anni), che mostravano un rischio ridotto del 24% di sviluppare prediabete in correlazione con un maggior consumo di latticini (Eussen et al., 2016). Anche i biomarker della malattia come la tolleranza al glucosio sono apparsi migliorati in questi partecipanti; tuttavia, questa correlazione non era significativa. Sebbene la maggior parte di questi studi riportasse un’associazione nulla tra T2DM e consumo di latticini totali, Soedamah-Muthu et al. (2013) hanno individuato un aumento del rischio in un gruppo costituito da 4.526 impiegati d’ufficio di Londra. Gli autori hanno scoperto anche che un maggiore consumo di prodotti lattiero-caseari era correlato ad una diminuzione del rischio di CVD. In particolare, nessuna di queste correlazioni era significativa, quindi dovrebbero essere interpretate con cautela.

Latticini non fermentati totali

Tre studi hanno valutato il potenziale effetto dei latticini non fermentati totali (indipendentemente dal contenuto di grassi) sul rischio di prediabete e diabete. Uno studio non ha riscontrato alcuna associazione tra latticini non fermentati totali e rischio di malattia (Eussen et al., 2016), mentre un altro ha riscontrato un aumento molto piccolo (1%) del rischio di prediabete (Brouwer-Brolsma et al., 2018). Quest’ultimo studio riportava anche un aumento del 9% del rischio di diabete di tipo 2 e un altro studio a lungo termine, condotto su un gruppo di partecipanti svedesi con più di 33 anni, ha riscontrato che un maggiore consumo di latticini non fermentati aumentava il rischio di diabete di tipo 2 con un margine significativo del 17% (Johansson et al., 2019).

Latticini non fermentati con diverso contenuto di grassi

Sulla base degli studi inclusi in questa review, il contenuto di grassi sembrava influenzare significativamente il rischio di diabete di tipo 2. Nello specifico, i latticini ad elevato contenuto di grassi e quelli non fermentati o non erano associati al diabete di tipo 2 o ne aumentavano significativamente il rischio. Gli adulti in età avanzata possono essere ritenuti i soggetti più a rischio, con un aumento di 2 volte dell’incidenza del prediabete associato ad un maggiore consumo di latticini interi (Eussen et al., 2016). Anche gli individui più giovani possono essere vulnerabili; uno studio ha dimostrato che potrebbero avere un aumento del rischio fino al 18% di prediabete o di T2DM in seguito all’aumento del consumo di latticini interi non fermentati (Brouwer-Brolsma et al., 2018). Quest’ultimo studio ha individuato una diminuzione del rischio di prediabete con un maggiore consumo di latte scremato. Ciò concorda con i risultati di altri studi inclusi in questa review, la maggior parte dei quali ha riportato una correlazione nulla o inversa tra i latticini non fermentati a basso contenuto di grassi e il rischio di diabete. Ad esempio, in un gruppo di partecipanti allo studio PERIMED questi prodotti hanno fornito una protezione significativa contro il T2DM (Díaz-López et al., 2016). Inoltre, sebbene Eussen et al. (2016) non abbiano riscontrato alcuna associazione tra latticini a basso contenuto di grassi e prediabete, hanno individuato un miglioramento del 27% nella tolleranza al glucosio in seguito ad un aumento del consumo di tali prodotti, che appariva significativo. Solo uno studio ha riscontrato un’associazione positiva tra T2DM e un maggiore consumo di latticini a basso contenuto di grassi (Johansson et al., 2019). Sebbene i partecipanti allo studio avessero caratteristiche simili a quelle delle altre coorti per quanto riguardava l’età media, l’origine etnica e la prevalenza del diabete al basale, sono stati seguiti per un periodo di tempo particolarmente lungo (30 anni). Hanno anche completato 3 valutazioni dietetiche durante lo studio invece di una sola valutazione al basale come nella maggior parte degli altri studi inseriti in questa review. In un altro studio, 16 studi di coorte prospettici provenienti da 12 paesi (63.682 partecipanti) hanno riscontrato associazioni inverse significative tra le concentrazioni più elevate di biomarker relativi all’assunzione di acidi grassi del latte (15:0, 17:0 e t16: 1n7) e l’incidenza di T2D (Imamura et al., 2018). In questo studio, l’ingestione di acidi grassi 15:0 è stata associata ad una diminuzione del 26% del rischio di T2D, con un’associazione più forte nelle donne rispetto agli uomini. Sebbene l’utilizzo di questi biomarker sia vantaggioso per sopperire ai limiti dei questionari dietetici autoriferiti a causa di errate classificazioni o di bias nella segnalazione, presentano lo svantaggio di non essere in grado di distinguere tra le diverse fonti alimentari di grassi, come formaggio, yogurt, latte o altri alimenti.

Latticini fermentati

Questa review ha evidenziato che i latticini fermentati erano più frequentemente associati ad una correlazione nulla o inversa quando si parlava di diabete di tipo 2 e dei rischi associati ad esso. Questa osservazione era costante anche quando si teneva in considerazione il contenuto di grassi. Il consumo di latticini fermentati totali non è stato associato a prediabete o T2DM in 3 studi (Soedamah-Muthu et al., 2013; Brouwer-Brolsma et al., 2016; Buziau et al., 2019). Al contrario, alcuni studi hanno rilevato che un aumento del consumo di latticini fermentati era in grado di ridurre significativamente il rischio di prediabete (Eussen et al., 2016; Brouwer-Brolsma et al., 2018), di T2DM (Sluijs et al., 2012; Díaz-López et al., 2016) e di tolleranza al glucosio (Eussen et al., 2016). Analisi più specifiche sui latticini a basso contenuto di grassi hanno individuato correlazioni nulle (Stuber et al., 2021), positive (Johansson et al., 2019) e negative (O’Connor et al., 2014) con il T2DM. A differenza dei latticini non fermentati, il consumo di latticini fermentati ad elevato contenuto di grassi non ha aumentato il rischio di malattia. Ad esempio, Johansson et al. (2019) hanno riscontrato una riduzione del 23% del rischio di diabete di tipo 2 con una maggiore assunzione di latticini fermentati ad alto contenuto di grassi, mentre O’Connor et al. (2014) non hanno individuato alcuna correlazione tra una maggiore assunzione di latticini ad elevato contenuto di grassi e il rischio di diabete. Oltre ad offrire un certo grado di protezione contro il diabete, è stato visto che i latticini fermentati diminuiscono il rischio di CVD e delle complicazioni associate ad esse (Sonestedt et al., 2011; Mena-Sánchez et al., 2018; Buziau et al., 2019).

Formaggio

Formaggio è un termine generico per prodotti a base di latte fermentato che vengono realizzati utilizzando metodi di coagulazione enzimatica o di coagulazione acida e sottoposti poi a un periodo di maturazione. I formaggi rappresentano la tipologia più varia di latticini fermentati. Durante la maturazione del formaggio si verificano numerose attività proteolitiche, lipolitiche e glicolitiche, che alla fine producono nuovi composti bioattivi (Ayyash et al., 2021). Il formaggio in genere ha un effetto neutro sul rischio di sviluppare prediabete o T2DM (Soedamah-Muthu et al., 2013; O’Connor et al., 2014; Eussen et al., 2016; Buziau et al., 2019). Tuttavia, sebbene Eussen et al. (2016) non abbiano individuato alcuna associazione tra il consumo di formaggio e il T2DM, hanno riferito che gli anziani nella loro coorte mostravano una migliore tolleranza al glucosio in seguito ad un aumento del consumo di formaggio. La protezione contro il T2DM è stata dimostrata anche in un ampio studio europeo che includeva 244.475 individui della coorte EPIC-InterAct (Sluijs et al., 2012). Analogamente, in uno studio di coorte prospettico durato 30 anni, il mancato consumo di formaggio è stato associato ad un aumento del 33% del rischio di sviluppare T2DM e questa associazione era significativa (Johansson et al., 2019). Infine, alcuni studi hanno riportato che il consumo di formaggio può proteggere dalle malattie cardiovascolari gli individui più anziani (Mena-Sánchez et al., 2018) e le donne anziane (Sonestedt et al., 2011).

Yogurt

Lo yogurt è un latticino coagulato con acido, prodotto grazie all’aggiunta di batteri lattici al fine di fermentare il lattosio e produrre principalmente acido lattico. Storicamente, lo yogurt è un prodotto fermentato molto conosciuto. In questa review, lo yogurt si è dimostrato in grado di proteggere dal rischio di malattie, con solo uno degli 8 studi che metteva in evidenza un aumento del rischio di diabete in seguito ad una maggiore assunzione di yogurt intero (Brouwer-Brolsma et al., 2018). Lo yogurt è stato associato ad una significativa diminuzione del rischio di sviluppare T2DM in una popolazione di individui spagnoli ad alto rischio di CVD (Díaz-López et al., 2016), negli anziani (Eussen et al., 2016) e in un gruppo di soggetti britannici (O’Connor et al., 2014). Al contrario, alcuni studi non hanno individuato alcuna associazione tra il consumo di yogurt e il T2DM (Soedamah-Muthu et al., 2013; Brouwer-Brolsma et al., 2018; Stuber et al., 2021) o le CVD (Soedamah-Muthu et al., 2013).

Latticello

Il latticello è un prodotto fermentato. Tradizionalmente, è il liquido che rimane dalla zangolatura della panna per ottenere il burro. Poiché il burro moderno è composto da panna piuttosto che da panna acida, attualmente la maggior parte del latticello viene fermentato con proprietà simili a quello tradizionale. Poiché il latticello non è un prodotto molto popolare nelle diete occidentali, non sorprende che il suo consumo sia stato valutato solo in 2 degli studi inclusi in questa review (Brouwer-Brolsma et al., 2018; Stuber et al., 2021). Una leggera diminuzione del rischio di prediabete e nessuna correlazione con il rischio di T2DM è stata individuata in un ampio studio olandese condotto da Brouwer-Brolsma et al. (2018). Analogamente, Stuber et al. (2021) hanno individuato una correlazione nulla con il rischio di malattia.

Studi sperimentali sull’uomo

I RCT che coinvolgono soggetti umani offrono la migliore prova di qualità. Sfortunatamente, pochi studi sull’uomo hanno valutato gli effetti dei latticini fermentati sul T2DM e sulle complicanze a livello cardiometabolico. La tabella 2 fornisce una panoramica di 4 studi sperimentali condotti sull’uomo che hanno analizzato diversi prodotti lattiero-caseari fermentati e il loro effetto su alcuni biomarker del controllo glicemico, inclusi l’insulino-resistenza e i livelli di FBS, HbA1c e di omocisteina. Il RCT mostrato nella Tabella 2 ha seguito individui a cui era stato diagnosticato il diabete per meno di 20 anni per periodi di tempo che andavano dalle 8 alle 12 settimane. In uno studio, tutti i partecipanti erano maschi (El-Bashiti e Zabut, 2019), mentre gli altri 3 studi includevano sia soggetti maschi che femmine. Tutti e 4 gli studi hanno riportato che i latticini fermentati possono offrire protezione contro il diabete di tipo 2 e le complicazioni associate ad esso (Tabella 2). Valutando l’effetto della sola metformina e di una combinazione di metformina e kefir, El-Bashiti e Zabut (2019) hanno scoperto che un consumo giornaliero di 250 ml di kefir comportava livelli di FBS e di HbA1c significativamente più bassi rispetto a quelli del gruppo di controllo, che aveva ricevuto solamente metformina (Tabella 2). Questa differenza era sia statisticamente che clinicamente significativa e, alla fine dello studio, il gruppo che aveva ricevuto il prodotto fermentato ha mostrato una riduzione di 54 mg/dL dei livelli di FBS e una riduzione del 2% dei livelli di HbA1c. Hove et al. (2015) hanno anche scoperto che un consumo giornaliero di 300 ml di latte fermentato (Lactobacillus helveticus, Cardi04 yogurt) diminuiva significativamente i livelli di FBS di 18 mg/dL rispetto al gruppo di controllo, che ha ricevuto la stessa quantità di latte non fermentato (Tabella 2). Inoltre, alla fine dello studio è stato visto che il gruppo di intervento aveva una frequenza cardiaca media più bassa. Al contrario, Ostadrahimi et al. (2015) hanno riportato che un consumo giornaliero di 600 ml di latte fermentato convenzionale non comportava dei miglioramenti per quanto riguardava gli indici del controllo glicemico. Al contempo, lo stesso prodotto arricchito con probiotici ha comportato una riduzione significativa di 43 mg/dL del livello di FBS e una riduzione dell’1.2% del livello di HbA1c alla fine dello studio di 8 settimane (Ostadrahimi et al., 2015). Il latte fermentato arricchito con probiotici era migliore anche del latte fermentato standard nel suo potenziale di protezione contro il diabete, vista la significativa diminuzione dell’insulino-resistenza (HOMA-IR) osservata con il primo prodotto (Alihosseini et al., 2017). Tuttavia, entrambi i prodotti possono proteggere dalle complicanze legate al diabete e dalle malattie cardiovascolari, come evidenziato dalla significativa diminuzione dei livelli di omocisteina in seguito al consumo giornaliero di 600 ml di entrambi i prodotti per un periodo di 8 settimane (Alihosseini et al., 2017).

Potenziali effetti dei latticini fermentati sul diabete di tipo 2 attraverso studi d’intervento sull’uomo1

1DIP = diabete, alterata tolleranza al glucosio o prediabete al basale; A-IR = insulino-resistenza mesia; HL = livello di omocisteina; S/NS = significativo (S), non significativo (NS); FBS = glicemia a digiuno; A-FBS = glicemia a digiuno media; HbA1c = emoglobina glicata. Frecce verso l’alto = aumentata; Frecce verso il basso = diminuita. N/A = non applicabile.

TRIALS SUGLI ANIMALI

Questa review presenta una panoramica degli studi condotti sugli animali che hanno analizzato il potenziale effetto dei latticini fermentati sul controllo del diabete, come mostrato nella Tabella 3. Ratti (o topi) sani e diabetici sono stati assegnati o ad un gruppo di controllo, che riceveva solamente una dieta standard, o ad un gruppo di intervento che, oltre alla dieta standard, riceveva una specifica quantità del latticino fermentato oggetto di studio. L’RCT ha esaminato l’effetto di 1-3 prodotti lattiero-caseari fermentati per valutare l’influenza di particolari caratteristiche dei prodotti sul controllo del diabete. Nello specifico, sono apparse di particolare interesse caratteristiche come dose, grado di fermentazione (basso, moderato o alto), tipologia di microrganismi, fonte del latte e fortificazione del prodotto (ad esempio latte fermentato arricchito con omega-3 o CLA). Come mostrato nella Tabella 3, i latticini fermentati hanno portato a miglioramenti nei marker del controllo del diabete, anche quando sono stati somministrati a dosi più basse (Nurliyani et al., 2015; Kusmiati et al., 2019). Nurliyan et al. (2015) hanno valutato l’effetto di 3 dosi di kefir preparato con latte di capra ed estratto di riso nero ed hanno stabilito che tutte le dosi miglioravano la rigenerazione delle cellule beta del pancreas nei ratti. Questo ripristino della struttura cellulare era clinicamente significativo e paragonabile ai miglioramenti osservati dopo utilizzo del principio attivo antidiabetico glibenclamide. Kusmiati et al. (2019) hanno dimostrato anche che il consumo di kefir da parte dei ratti diabetici ha migliorato i loro livelli di HbA1c; questo valeva per tutte e 3 le dosi valutate in questo studio (Tabella 3). È interessante notare che la dose più bassa di kefir nello stesso studio ha comportato il maggiore miglioramento dei livelli di glicemia postprandiale a 2 ore dal pasto. Confrontando gli effetti di diversi ceppi batterici sul controllo del diabete, Widodo et al. (2019) hanno scoperto che il latte fermentato con il ceppo di Lactobacillus AP ha comportato una diminuzione di 25 mg/dL dei livelli di glucosio plasmatico, mentre la fermentazione con il ceppo di Lactobacillus AG non ha migliorato i livelli di glucosio nei ratti diabetici (Tabella 3). Tuttavia, entrambi i prodotti hanno migliorato i marker del profilo lipidico. È interessante notare che, sebbene questo prodotto riduca i livelli di glucosio nel sangue sia nei ratti diabetici che in quelli non diabetici, tale riduzione è apparsa più marcata nei ratti diabetici. Il contenuto di probiotici di un prodotto fermentato può influenzare in modo significativo il suo potenziale di miglioramento dei biomarker del controllo glicemico. Ad esempio, Manaer et al. (2015) hanno riscontrato che l’assunzione di shubat (latte di cammello fermentato) con contenuto di probiotici moderato o elevato (ma non con basso contenuto di probiotici) ha comportato un modesto ma significativo miglioramento dei livelli di FBS e una notevole diminuzione dei livelli di HbA1c (Tabella 3). Inoltre, lo shubat con moderato o elevato contenuto di probiotici ha aiutato a ripristinare le strutture cellulari delle isole pancreatiche in modo analogo a quello dei farmaci antidiabetici; di contro, lo shubat a basso contenuto di probiotici non ha avuto lo stesso effetto. Infine, la fortificazione dei latticini fermentati può incrementare il potenziale di protezione di tali prodotti nei confronti delle complicanze legate al diabete. Ad esempio, come mostrato nella Tabella 32, Song et al. (2016) hanno scoperto che l’arricchimento con bassi livelli di CLA ha aumentato significativamente nel tempo i livelli di FBS nei topi, mentre i topi alimentati con latte fermentato con un contenuto di CLA maggiore hanno subito una graduale diminuzione dei livelli di FBS a partire dalla seconda settimana dello studio durato 6 settimane (Tabella 3).

MECCANISMI DELL’EFFETTO

I potenziali meccanismi d’azione dei latticini fermentati includono la diminuzione dell’ingestione di cibo e l’aumento della sazietà, il miglioramento della glicemica e dell’insulino-resistenza, la modificazione della risposta ormonale intestinale, il cambiamento nel microbiota intestinale e l’incremento della diminuzione del grasso corporeo, inoltre vanno a sostituire quei cibi meno sani (Panahi e Tremblay, 2016). In generale, il latte e i latticini vengono riconosciuti come potenti secretagoghi dell’insulina, poiché la loro assunzione provoca iperinsulinemia acuta (Tucker et al., 2015). L’iperinsulinemia risultante può essere vantaggiosa e persino protettiva per il controllo dei livelli di glucosio nel sangue, specialmente nei soggetti con livelli elevati o con T2DM (Tucker et al., 2015). Il consumo di latticini può anche diminuire l’insulino-resistenza stimolando la sazietà e riducendo l’apporto calorico (Onvani et al., 2017). Secondo una meta-analisi di studi clinici, il consumo di più di 500 ml di latticini era significativamente correlato ad un miglioramento della sazietà e ad una diminuzione dell’apporto calorico nel pasto successivo (Onvani et al., 2017). Inoltre, il lattosio presente nei latticini ha un indice glicemico (GI; GI = 46) inferiore rispetto a quello dei polimeri del glucosio (GI = 110) che si formano dall’idrolisi di varie tipologie di amidi (fecola di patate, riso o mais), quindi provoca una risposta glicemica più bassa (Romero-Velarde et al., 2019). Il basso indice glicemico del lattosio è dovuto principalmente alla risposta non insulinogenica al galattosio. Ciò potrebbe apportare un beneficio metabolico rispetto ai polimeri del glucosio che invece producono un aumento maggiore del glucosio plasmatico e dell’insulina (Romero-Velarde et al., 2019). Questo scenario potrebbe apparire ancora migliore quando si parla di latticini fermentati, dove il lattosio si trova in concentrazioni estremamente basse a causa della sua fermentazione in acido lattico. Il lattato viene prodotto dai batteri lattici durante il processo di fermentazione e il D-lattato si forma in percentuali diverse dal lattato risultante (Levitt e Levitt, 2020). A differenza dell’L-lattato, che è facilmente ed efficacemente metabolizzato, il metabolismo del D-lattato è lento e limitato ad una piccola quantità (Fabian et al., 2017). Inoltre, è stata osservata per la prima volta una correlazione tra acidosi diabetica ed elevati livelli plasmatici di D-lattato nei gatti e negli individui umani con sindrome dell’intestino corto (Lu et al., 2011). L’ingestione di alimenti contenenti D-lattato (come lo yogurt) viene segnalata come una potenziale fonte di D-lattato (Levitt e Levitt, 2020). Tuttavia, le cellule umane stesse producono piccole quantità di D-lattato (Fabian et al., 2017). Inoltre, il consumo e il malassorbimento di carboidrati altamente e prontamente fermentescibili sono stati riconosciuti come la principale causa della produzione di D-lattato da parte della flora intestinale, che, in condizioni favorevoli, si tradurrebbe in un tasso di assorbimento del D-lattato sufficiente ad aumentare il suo livello plasmatico in individui con sindrome dell’intestino corto (Levitt e Levitt, 2020). Pertanto, sono necessarie ulteriori ricerche sul coinvolgimento del D-lattato proveniente dai latticini fermentati nelle complicanze dell’acidosi diabetica. Alcuni ricercatori hanno ipotizzato che i composti fenolici, gli antiossidanti e l’acido γ-aminobutirrico possano essere essenziali per le proprietà antidiabetiche degli alimenti fermentati (Sivamaruthi et al., 2018). Questo perché tali composti fenolici, prodotti dal catabolismo delle proteine ad opera dei batteri (O’Connell e Fox, 2001), sembrano avere un effetto protettivo contro l’iperglicemia, prevenendo il metabolismo dei carboidrati e inibendo l’attività enzimatica dell’α-glucosidasi e dell’α-amilasi (Taslimi e Gulçin, 2017). Inoltre, i prodotti lattiero-caseari fermentati dai batteri lattici possono proteggere dallo sviluppo del diabete e dalle sue complicanze grazie all’elevato contenuto di antiossidanti presenti in tali prodotti e alle attività di scavenging delle specie reattive dell’ossigeno (Virtanen et al., 2007). Infine, l’acido γ-aminobutirrico, prodotto dai batteri lattici nei latticini fermentati, può migliorare il controllo della glicemia tramite il suo effetto sull’omeostasi dell’ormone delle cellule delle isole pancreatiche e sulla massa delle cellule beta, che si manifesta attraverso la soppressione dell’attività del glucagone, l’aumento della secrezione dell’insulina e la stimolazione della replicazione delle cellule beta (Wang et al., 2019).

Tabella 3. Potenziali effetti dei latticini fermentati sul controllo del diabete utilizzando modelli animali

1FBS = livello della glicemia a digiuno; FBSA = livello della glicemia a digiuno medio; S/NS = significativo (S), non significativo (NS); BG = glicemia ematica postprandiale a 2 h dal pasto; BGA = glicemia ematica postprandiale a 2 h dal pasto media; PG = glucosio plasmatico; PGA = glucosio plasmatico medio; HbA1c = emoglobina glicata; RPH = ripristino dell’istologia delle cellule delle isole pancreatiche o cellule beta; TG = trigliceridi. Frecce verso l’alto = aumentato; Frecce verso il basso = diminuito.

2N/A = non applicabile.

CONCLUSIONI E RICERCA FUTURA

Questa review suggerisce che un maggior consumo di prodotti lattiero-caseari fermentati potrebbe avere un certo potenziale nel ridurre il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 nel lungo termine, come rivelato da studi di coorte longitudinali. Una protezione simile è stata ripetuta nei pochi studi sperimentali controllati a breve termine condotti su animali ed esseri umani, che hanno individuato dei miglioramenti nei marker del controllo glicemico in associazione con l’assunzione di quantità specifiche di latticini fermentati provenienti da diverse fonti, compreso il latte di capra e di vacca. L’incongruenza nei risultati elencati può essere causata dalla variabilità, in termini di lavorazione e composizione, dei prodotti studiati nonché dal contributo di diversi fattori di confondimento. Inoltre, in generale, i dati relativi alla dieta sono stati raccolti solamente in un momento e tramite recall, limitando così la generalizzazione e l’accuratezza delle assunzioni riportate. Inoltre, le quantità esatte consumate a volte non sono state riportate e spesso discordavano tra gli studi, limitando così la capacità di formulare raccomandazioni sulle quantità richieste utili ad offrire un certo grado di protezione. I risultati di questa review non possono essere generalizzati a popolazioni con etnie e background culturali diversi perché gli studi longitudinali inclusi comprendevano esclusivamente coorti europee, ad eccezione di uno studio condotto in Australia. Pertanto, dovranno essere condotte ulteriori ricerche al fine di tenere in considerazione le differenze geografiche, culturali ed etniche e dovranno essere incluse popolazioni differenti. In linea generale, gli studi longitudinali in questa review includevano adulti sani e non diabetici e, pertanto, la protezione osservata in seguito al consumo a lungo termine di latticini fermentati potrebbe non essere la stessa in altri gruppi come soggetti diabetici, bambini e donne in gravidanza. Devono essere condotte ulteriori ricerche specifiche per tali popolazioni per capire in che modo i latticini fermentati influiscono su queste categorie di popolazione ad alto rischio. Sebbene un numero modesto di studi controllati abbia costantemente rilevato miglioramenti nei biomarker del controllo glicemico in seguito all’assunzione a breve termine di latticini fermentati nei soggetti diabetici, sono necessari ulteriori studi per confermare tali benefici terapeutici. Infine, un utilizzo combinato di dati dietetici auto-riportati e di biomarker dell’assunzione potrebbe migliorare l’accuratezza delle indagini sul legame esistente tra consumo ed incidenza della malattia.

RINGRAZIAMENTI

Gli autori ringraziano per i fondi forniti dalla United Arab Emirates University (Al Ain, Emirati Arabi Uniti). I contributi degli autori includevano SF Awwad, stesura della bozza originale, ideazione; A. Abdalla, scrittura della bozza originale; A. Kamal-Eldin, F. C. Howarth e L. Stojanovska, scrittura della review e editing; M. M. Ayyash, ideazione, scrittura della review e editing.

 

Traduzione dell’articolo:

Invited review: Potential effects of short- and long-term intake of fermented dairy products on prevention and control of type 2 diabetes mellitus

Sarah F. Awwad, Abdelmoneim Abdalla, Frank C. Howarth, Lily Stojanovska, Afaf Kamal-Eldin e Mutamed M. Ayyash