Uomini e bovini: una review della correlazione esistente tra i grassi del latte e la salute umana

//Uomini e bovini: una review della correlazione esistente tra i grassi del latte e la salute umana

Uomini e bovini: una review della correlazione esistente tra i grassi del latte e la salute umana

J.E. Rico1 e D.E. Rico2,3 
1Department of Animal Science, Cornell University 
2CRSAD; 3Department of Animal Science, Université Laval 

Introduzione
Consumo di grassi e malattie nell’uomo

Consumo di latticini ed effetti sulla salute umana

Conclusione
Ringraziamenti
Riferimenti

Introduzione

Il latte è un alimento unico, ricco di nutrienti. Essenziale nelle fasi precoci dello sviluppo dei mammiferi, il latte rappresenta una fonte importante di energia, di proteine di alta qualità e di vitamine e minerali come la vitamina D, il calcio e il potassio (Smilowitz et al., 2005; Gaucheron, 2005). Oltre a svolgere un ruolo chiave nell’alimentazione dei neonati, il latte e i suoi derivati rientrano tra le principali fonti di nutrienti anche per gli adulti. La capacità degli esseri umani di consumare il latte durante l’età adulta si è sviluppata gradualmente negli ultimi otto millenni, in concomitanza con la comparsa dell’allevamento e della capacità di trasformare il latte (Curry., 2013), ed è legata alla persistenza di un enzima, la lattasi, presente già dalla prima infanzia. L’aumento di specifiche mutazioni genetiche relative al gene della persistenza della lattasi, si ebbe almeno in quattro differenti aree geografiche del pianeta (dette hotspots della lattasi) e, probabilmente, fornì un vantaggio selettivo importante (Bersaglieri, et al., 2004). Oggi, un terzo degli esseri umani possiede lattasi anche durante l’età adulta, con una percentuale maggiore in luoghi come l’Europa settentrionale (dove oltre il 90% delle persone può bere latte) ma anche in Africa occidentale, Medio Oriente e Asia meridionale (Curry, 2013; Liebert et al., 2017). 

Nonostante gli ovvi benefici che il latte, essendo una buona fonte di sostanze nutritive, potrebbe fornire alle popolazioni, il suo ruolo all’interno di un’alimentazione sana è stato messo in discussione. In effetti, negli ultimi cinquant’anni i cambiamenti riguardanti la percezione dei consumatori, le linee guida dietetiche, i messaggi sulla salute pubblica e la legislazione, hanno portato ad un cambiamento dei modelli di assunzione di latte e di latticini, in particolar modo di quelli ad elevato contenuto di grassi. L’inizio di questi cambiamenti può essere fatto coincidere con la nascita della diet-heart hypothesis” intorno agli anni ’50. Basata su dati epidemiologici limitati, il suo postulato fondamentale asseriva che il consumo di grassi avrebbe potuto causare malattie cardiovascolari (CVD) negli esseri umani. Nonostante sia stata criticata sin dall’inizio e sia stata ritenuta “non valida” essendo basata su una “correlazione inconsistente” (Yerushalmy e Hilleboe, 1957), la diet-heart hypothesisè diventata sempre più presente tra le raccomandazioni dietetiche consigliate nei decenni successivi al fine di ridurre, in particolare, il rischio di CVD. Da allora si è diffusa una generalizzata “paura dei grassi e questo ha plasmato le scelte del consumatore, che attualmente tende ad acquistare cibi a basso contenuto di grassi (come alternativa più sana rispetto alle opzioni ad elevato contenuto), nella speranza di ridurre l’ingestione di grassi e di “calorie” e di diminuire il rischio di patologie cardiache  ed obesità. Contemporaneamente è diminuito anche il consumo di latte (Figura 1) e sono apparse sul mercato nuove bevande di origine vegetale e con basso contenuto di grassi saturi, che possono andare a sostituire il latte vaccino nella dieta (ad esempio i cosiddetti latte di soia e di mandorle). Negli ultimi dieci anni è comparso un’importante corpo di letteratura che va a contestare le idee contemporanee che associano il consumo di grassi saturi di origine animale alle malattie nell’uomo, in contrasto con le concezioni e raccomandazioni dietetiche vigenti. Tali studi suggeriscono che il latte intero e i latticini in generale, possono favorire una diminuzione del rischio di malattie cardiovascolari. Inoltre, recenti studi suggeriscono che i latticini ad elevato contenuto di grassi possono effettivamente proteggere dall’obesità e dalle malattie croniche connesse ad essa. Questa review andrà a riassumere le prove a nostra disposizione sugli effetti del consumo di latticini sulla salute umana ottenute da recenti meta-analisi, da studi osservazionali e da studi randomizzati controllati (RCT). Sarà discusso il ruolo dei latticini per quanto riguarda la salute pubblica relativamente al loro potenziale nel prevenire o migliorare l’insorgenza di malattie croniche. 

Consumo di grassi e malattie nell’uomo

La Diet-heart Hypothesis: Background e studi classici 

Il concetto ormai predominante che i grassi saturi di origine animale siano dannosi per la salute umana può essere ricondotto ad alcuni suggestivi elementi di prova provenienti dal ventesimo secolo. Primi tra tutti, gli studi pionieristici di Ignatowski nel 1908 e di Anichkov nel 1913 che dimostrarono la capacità dei grassi di origine animale, e in particolar modo del colesterolo, di indurre lesioni aterosclerotiche, di incrementare il colesterolo plasmatico e di causare la morte nei conigli (Konstantinov et al., 2006). In secondo luogo, durante gli anni ’50, Ancel Keys raccolse dei dati epidemiologici che sembravano riconoscere i grassi presenti nella dieta  come una delle principali cause di malattie cardiache. In due studi piuttosto noti, Keys ed alcuni suoi collaboratori mostrarono l’esistenza di alcune correlazioni apparentemente forti tra i tassi di mortalità nazionale (negli uomini di mezza età) a causa di cardiopatie arteriosclerotiche e degenerative e la percentuale di calorie provenienti dai grassi presenti nelle loro diete (Keys, 1953; Keys et al. , 1966). Questi dati da lui ottenuti lo hanno portato a concludere che “il grasso presente nella dieta è correlato in qualche modo alla mortalità per malattie cardiache, almeno nei soggetti di mezza età. Questi studi hanno promosso l’ampiamente conosciuta diet-heart hypothesische metteva in correlazione i fattori dietetici con l’incidenza dei disturbi cardiovascolari. La validità di questa ipotesi fu presto messa in discussione da Yerushalmy e Hilleboe (1957), e la sua approvazione è rimasta tutt’altro che unanime da quando fu proposta per la prima volta. Durante l’analisi della metodica utilizzata, gli autori hanno tentato di valutare se l’ipotesi proposta tenesse conto effettivamente di “fatti noti o verificabili”, che potrebbero consentire una generalizzazione di questa premessa. Gli autori hanno sottolineato l’esistenza di diverse limitazioni, tra cui 1) una dimensione del campione piccola ( ad esempio, nello studio originale di Key sono stati coinvolti soltanto 6 paesi); 2) la non considerazione di possibili effetti dovuti a dei fattori confondenti (ad esempio, sottostime in paesi con un livello economico inferiore che non possono permettersi l’acquisto di carne e di latticini); 3) il fatto che non siano siano stati utilizzati dati reali sul consumo di grassi (ad esempio, è stata impiegata la disponibilità); 4) la mancanza di specificità della correlazione (ad esempio, anche il consumo di proteine è correlato alla morte); 5) la variabilità dei decessi per malattia cardiaca, per ogni data categoria legata alla disponibilità di grassi, è molto diversa tra i paesi. Alcuni punti interessanti che emergono dalla loro analisi metodologica includono: in primo luogo, la forza della correlazione viene notevolmente ridotta quando vengono inclusi più paesi (n = 22); secondo, la correlazione non è specifica per i grassi; terzo, “praticamente nessuna associazione” è stata evidenziata mettendo in correlazione il grasso, o le proteine, con la morte per tutte le cause. Quest’ultimo punto merita attenzione; dato che la CVD è la principale causa di morte nei paesi industrializzati, di conseguenza, ci si aspetterebbe che la correlazione presente negli studi di Keys valesse anche per la mortalità per tutte le cause. Più recentemente, altri (Willet, 2012) hanno sottolineato come i paesi scelti da Keys per rappresentare il basso consumo di grassi e la bassa incidenza di CVD fossero in realtà meno industrializzati e, inoltre, mostrassero divergenze per quanto riguardava il vizio del fumo, l’attività fisica e l’obesità, rendendo così più complicata una generalizzazione della Diet-Heart hypothesis. 

Lipidi della dieta e rischio di CVD 

L’importanza del colesterolo nello sviluppo delle CVD negli esseri umani è stata inizialmente suggerita dai dati estratti dallo studio Framingham che, dal 1948 fino al 1950, ha arruolato 5127 soggetti uomini e donne di età compresa tra i 30 e i 59 anni che vivevano in Massachusetts. Dopo sei anni di valutazione longitudinale, il colesterolo è stato identificato come uno dei tre fattori di rischio per la CVD (Kannel et al., 1961)1. Diversi altri studi, condotti tra gli anni ’50 e ’80, hanno riscontrato l’esistenza di correlazioni positive significative tra il colesterolo sierico (totale) e il rischio di CVD. Con l’avvento delle tecniche adatte ad identificare e misurare le lipoproteine circolanti, è stato inoltre dimostrato che il colesterolo contenuto nelle lipoproteine a densità molto bassa (VLDL-C), così come nelle lipoproteine a bassa densità (LDL-C, comunemente denominato “colesterolo cattivo”), risulta essere correlato positivamente con il rischio CVD, mentre il colesterolo contenuto nelle lipoproteine ad alta densità (HDL-C, detto anche colesterolo buono), è correlato negativamente a questo rischio (vedi la review di Parodi, 2009). In effetti, l’LDL-C è diventato uno dei marcatori principali per la valutazione dell’aterogenicità e del rischio di CVD e quindi anche il principale fattore verso cui sono stato indirizzati i trattamenti per la CVD negli ultimi decenni (Stone et al., 2014). Tuttavia, il ruolo dell’LDL-C è stato messo nuovamente in discussione dato che, ad oggi, viene considerato un fattore predittivo mediocre di CVD (Sachdeva et al., 2009; Ravnskov et al., 2018). Dall’altro lato, i livelli di HDL-C (un indicatore di efflusso di colesterolo) vengono impiegati come marker della diminuzione del rischio di CVD (Rohatgi et al., 2014; Monette et al., 2016), in particolare quando viene utilizzato come coefficiente nel rapporto colesterolo totale /HDL-C (Castelli, 1988). Inoltre, un aumento del rapporto trigliceridi/HDL-C è un fattore predittivo di coronaropatia molto più efficace (Luz et al., 2008). Mentre gran parte dell’attenzione è stata storicamente rivolta al colesterolo, anche altri fattori sembrano essere importanti per prevedere il rischio di CVD. Alcuni di questi sono l’obesità, i trigliceridi sierici, l’inattività, l’ipertensione, il fumo di sigaretta e il diabete. I risultati dello studio di coorte Framingham illustravano l’importanza di questi cofattori dato che, dopo aver considerato, ad esempio,  l’intolleranza al glucosio, l’elevata pressione sanguigna sistolica, il fumo e l’ipertrofia ventricolare sinistra, il rischio di CVD saliva a 60.2, rispetto al 3.9 ottenuto quando veniva preso in considerazione come fattore unicamente il colesterolo (Kannel et al., 1979). 

Grassi saturi e lipidi nel sangue 

La capacità degli acidi grassi saturi (SFA) di aumentare il valore dell’LDL-C ematico è presente e costante in tutta la letteratura, ed è anche ben documentata (Micha e Mozaffarian, 2008). L’interesse per questa correlazione nasce dall’ipotesi che le particelle di LDL possano far aumentare l’accumulo di colesterolo nelle pareti delle arterie, facilitando la formazione della placca ateromatosa e, quindi, aumentando il rischio di CVD (Kruth et al., 2001). Di conseguenza, ci siamo sforzati di definire il potenziale aterogeno dei singoli SFA utilizzati come marker di CVD. Ad esempio, Ulbricht e Southgate (1991) hanno proposto l’indice aterogeno, che è calcolato dividendo la somma degli acidi grassi saturi laurico (12:0), miristico (14:0) e palmitico (16:0), per la somma di omega 3, omega 6, di 18: 1c9 e di altri acidi grassi monoinsaturi. Basandoci sul lavoro di Hegsted (1965), ogni fattore è stato moltiplicato per una costante empirica in base alla sua capacità di aumentare o diminuire il colesterolo, utilizzando un valore di 1 per tutti gli acidi grassi e un valore di 4 per 14:0. Siccome questi acidi grassi presumibilmente aterogeni (12:0, 14:0, 16:0) rappresentano il 30-40% dei trigliceridi presenti nel latte bovino (Jensen, 2002; O’Donnell-Megaro et al., 2011), alcuni autori hanno concluso che i latticini ad elevato contenuto di grassi sarebbero un alimento potenzialmente capace di far aumentare il colesterolo e, di conseguenza, questo ha spinto i consumatori a ridurre il consumo di questa tipologia di prodotti (Wang e Li, 2008). Contemporaneamente, le linee guida ufficiali si sono concentrate nel promuovere una riduzione del consumo di grassi e, in particolar modo, di quelli saturi. Le linee guida sui grassi della dieta introdotte nel 1977 negli USA e nel 1983 nel Regno Unito (Harcombe et al., 2015) raccomandavano 1) di ridurre il consumo complessivo di grassi ad un 30% dell’apporto energetico totale e 2) di ridurre il consumo di grassi saturi ad un 10% dell’apporto energetico totale. È importante tener presente che, secondo queste linee guida, la capacità dei SFA di aumentare il valore dell’HDL-C ematico e di ridurre il rischio di CVD, è implicitamente ignorata (Parodi, 2009). Infatti, una meta-analisi di 60 studi controllati ha dimostrato come i SFA non avessero alcun effetto sul rapporto tra colesterolo totale e HDL-C (più basso è meglio), quando questi stessi SFA andavano a sostituire i carboidrati della dieta (Mensink, et al., 2003). Per di più, il “presumibilmente aterogeno” acido laurico andava a ridurre questo rapporto, favorendo principalmente l’aumento dell’HDL-C. Queste osservazioni mettono in discussione l’idea che i SFA siano effettivamente aterogeni e che le fonti di SFA, come i grassi del latte, possano avere effetti negativi sulla salute. La discrepanza tra gli esiti attesi e gli esiti effettivi sui marker del rischio di CVD dopo ingestione di  alimenti contenenti SFA è ben esemplificata dal lavoro di Lefevre et al., 2005. In questo studio crociato randomizzato e in doppio cieco, gli autori riportano gli effetti sui marcatori della salute dei grassi presenti nel latte, in maschi di età compresa tra i 22 e i 64 anni. L’apporto dietetico di grassi e di SFA è stato corretto sostituendo i latticini a basso contenuto di grassi, o magri, con alimenti equivalenti ma contenenti un quantitativo di grassi maggiore. L’energia proveniente dai grassi del latte è stata progressivamente ridotta fino a raggiungere un apporto energetico da grassi e da SFA equivalente a quello di una dieta americana media (AAD, 37% di grassi e 14% di SFA, rispetto alle precedenti raccomandazioni) e a quello di due diete a basso contenuto di grassi e di SFA (dieta di Fase I, 28% di grassi e 8.8% di SFA; dieta di Fase II, 24% di grassi e 6.2% di SFA). Le ultime due diete soddisfacevano le attuali raccomandazioni per l’apporto energetico proveniente da grassi e da SFA (Tabella 1).  

Tabella 1. Le diminuzioni del consumo di grassi provenienti dai latticini risultavano in un aumento ematico dei trigliceridi e del rapporto Colesterolo Totale/ HDL-C (Lefevre et al.; 2005) 

Effetti delle diete sulla concentrazione dei lipidi e delle lipoproteine1 

1Tutti i valori sono media ± DS; n = 86. AAD, Dieta Americana Media.
2 Significativamente diversa da AAD, P < 0.05 ( ANOVA con correzioni di Bonferroni).
3 Significativamente differente dalla Dieta di Fase I, P< 0.05 (ANOVA con correzioni di Bonferroni)

Come previsto, una diminuzione del consumo di SFA contenuti nei latticini ha comportato una riduzione dell’LDL-C circolante. Comunque, diminuzioni analoghe si sono verificate anche per il colesterolo HDL. Inoltre, le diete a basso contenuto di grassi hanno aumentato il livello di trigliceridi circolanti e il rapporto tra colesterolo totale e colesterolo HDL (colesterolo totale: HDL-C, cioè il rapporto aterogeno), entrambi indici di un aumento del rischio CVD. In questo modo, gli aumenti osservati dopo una riduzione dell’assunzione di grassi provenienti dai latticini gettano alcune ombre sull’efficacia delle diete a basso contenuto di grassi nel ridurre il rischio di CVD. Molto probabilmente, un aumento del rischio di CVD può effettivamente derivare dal seguire questa tipologia di approccio dietetico a basso contenuto di grassi. Sebbene in questo studio fattori come l’adiposità e la resistenza all’insulina dei soggetti possano aver influenzato le risposte alle diete a basso contenuto di grassi, è evidente che gli effetti di tali diete sui biomarcatori comunemente utilizzati (ad esempio, LDL-C, HDL-C, colesterolo Totale:HDL-C e trigliceridi) non fossero propriamente  quelli che in molti ci saremmo aspettati quando si parla di una diminuzione del rischio di CVD. Inoltre la validità di alcuni biomarcatori della CVD   (come l’LDL-C) è recentemente venuta meno e, per quanto concerne il ruolo delle lipoproteine sulla comparsa della CVD, l’attenzione si è spostata più sulle loro dimensioni ( ad esempio, un profilo ematico contenente LDL piccole e dense è da considerare negativo), sul numero (ad esempio, l’Apolipoproteina B come marker di frammenti aterogeni) e sulla predisposizione all’ossidazione, piuttosto che sul loro contenuto di colesterolo (Krauss, 2005; Parodi, 2009). Un esempio proviene dalle linee guida dell’American Heart Association, che, basandosi su una recente review dei dati disponibili, riferiva di non essere in grado di riscontrare prove utili a supportare l’impiego prolungato di specifici trattamento su bersagli come l’LDL-C e/o il non-HDL-C. Detto ciò, il “colesterolo cattivo” non risulta più essere il bersaglio principale verso cui deve essere indirizzato il trattamento (Stone et al., 2014). Anche tralasciando i biomarcatori lipidici di CVD, secondo la Diet-Heart Hypothesis, gli effetti dei SFA sui  risultati clinici dovrebbero evidenziare alcune conseguenze dannose per i parametri cardiovascolari. Contrariamente a questa aspettativa, una meta-analisi di studi di coorte prospettici che coinvolgevano 347.747 soggetti dai 5 ai 23 anni, non ha evidenziato alcuna correlazione tra il consumo di grassi saturi (SFA) e le CVD, sia fatali che non fatali (Siri-Tarino et al., 2010). Analogamente, in una review sistematica e in una meta-analisi di studi prospettici di coorte e RCT (n = 78) che coinvolgevano 649.812 partecipanti, Chowdhury et al. (2014) non hanno riscontrato alcun aumento del rischio relativo di danni coronarici associato alla presenza di SFA introdotti con la dieta o circolanti. Inoltre, gli autori hanno riportato l’esistenza di una correlazione inversa tra la presenza di acido margarico nel circolo ematico (17:0, marker del consumo di grassi provenienti da latticini) e la coronaropatia. Nell’insieme, le prove a nostra disposizione provenienti da studi epidemiologici prospettici e RCT non supportano quanto suggerito dalle linee guida che incoraggiano una diminuzione del consumo di grassi saturi, in particolare di quelli contenuti nei latticini. Se quanto riscontrato possa essere considerato sufficiente per riscattare totalmente il ruolo dei SFA e dei prodotti lattiero-caseari, è ancora oggetto di discussione; tuttavia, i dati attualmente disponibili suggeriscono che l’eccessiva demonizzazione dei grassi saturi potrebbe non solo essere ingiustificata, ma forse anche dannosa. Questo risulta essere particolarmente vero visto che i grassi provenienti dai latticini possono comunque venir sostituiti dai grassi trans di origine vegetale ed artificiale (come, ad esempio, le margarine ad elevato contenuto di grassi trans), nonché da zuccheri raffinati (come il fruttosio). Alcune tendenze che esemplificano queste sostituzioni dietetiche possono essere viste nella Figura 1. Il latte intero è stato in parte sostituito da versioni a basso contenuto di grassi, mentre il consumo di bibite analcoliche e di fruttosio è aumentato in modo lineare. È importante sottolineare che comunque esistono dei validi motivi per pensare che l’attuale diminuzione del consumo di latticini e il contemporaneo aumento di grassi trans e di zuccheri artificiali, possano essere dannosi. Ad esempio, i grassi trans non ruminali (cioè industriali) sono ad oggi riconosciuti come nocivi (Micha e Mozaffarian, 2008) e sono fortemente correlati alla comparsa di malattie cardiache e alla mortalità per tutte le cause (Oomen et al., 2001; de Souza et al. , 2015). Allo stesso modo, un numero sempre maggiore di prove ci indica che, ad oggi,  la maggior parte degli statunitensi adulti consuma un quantitativo eccessivo di zuccheri aggiunti (fonte di fruttosio), e questo è significativamente correlato alla comparsa di obesità, di sindrome metabolica e di mortalità per CVD (Johnson et al., 2009; Lustig et al. , 2010; Yang et al., 2014). In effetti, l’American Heart Association ha raccomandato una riduzione  del consumo di zuccheri presenti negli alimenti, che vada ben oltre la metà del quantitativo attualmente ingerito (Johnson et al., 2009). 

Figura 1. (A) Andamento del consumo di latte (inteso come latte a basso contenuto di grassi e come latte intero), dal 1975 al 2017 negli U.S.A. (B) Disponibilità pro-capite (galloni/pro-capite/giorno) di bevande analcoliche gassate, 1947-2003. Fonte: USDA, Economic Research Service. 2012; 2018. 

Consumo di latticini  ed effetti sulla salute umana

Nota sulla valutazione delle prove 

Le prove sulle affermazioni correlate all’assunzione di lipidi e alla salute umana provengono da una serie di studi con vari gradi di forza causale, passando da studi osservazionali a studi clinici randomizzati controllati. Young e Karr (2011) fornirono  una certa percentuale sulla frequenza con cui i risultati osservazionali non riuscivano ad essere riprodotti, con un tasso allarmante dell’80%. Inoltre, nel 10% dei casi, quando le indicazioni ottenute dagli studi osservazionali venivano testate in studi clinici, si spostavano significativamente nella direzione opposta (Young and Karr, 2011). Questi autori suggeriscono così che “qualsiasi indicazione proveniente da uno studio osservazionale è molto più probabile che sia sbagliata – sbagliata nel senso che non si replicherà se testata più rigorosamente”. Pertanto, la valutazione di prove ottenute da studi osservazionali che mettano in correlazione l’assunzione di alimenti con gli esiti di patologie, risulta essere abbastanza problematica (Prentice, 2014). Ad esempio, la validità degli studi osservazionali può essere compromessa dal fatto che necessariamente dobbiamo fare affidamento sul consumo auto-riportato degli alimenti e può essere ulteriormente complicata dalla presenza di fattori di confondimento, come lo stile di vita, che possono andare ad influenzare la correlazione. Questo evidenzia alcuni dei problemi riguardanti le affermazioni originate da studi ecologici, come la Diet-heart Hypothesis, che ad oggi sembra perdere la sua validità di fronte a prove più concrete, ottenute mediante studi randomizzati controllati (RCT) e studi prospettici di coorte, che smentiscono i suoi presupposti originali (ad es. Micha e Mozaffarian, 2008; Ramsden et al., 2016). Tenendo conto di queste limitazioni, l’interpretazione degli studi osservazionali relativi al consumo di latticini e agli esiti sulla salute potrebbe risultare comunque, in molti casi, un utile punto di partenza per l’indagine e la conferma. Indipendentemente da ciò, il rapporto di causalità potrebbe essere calcolato soltanto mediante una sperimentazione correttamente controllata. 

Obesità e Diabete di Tipo 2 

Uno dei motivi più importanti che probabilmente hanno spinto l’andamento attuale verso un’eliminazione dei grassi  contenuti nei latticini (Figura 1) è correlato alla volontà di ridurre l’eccessivo apporto energetico. La presunzione comune è che il grasso presente nei latticini possa essere immagazzinato come grasso corporeo e quindi contribuire all’aumento di peso, all’obesità e al rischio cardiometabolico. Questo ha generato delle linee guida dietetiche volte a raccomandare il consumo di latticini a basso contenuto di grassi (Jensen et al., 2014). Le prove a nostra disposizione, in contrapposizione con tali linee guida e con l’opinione pubblica predominante, ci indicano che il consumo di questa tipologia di grassi non è correlato al rischio di un aumento del peso. La review completa di Kratz et al. (2013), che prevedeva un insieme di studi osservazionali e controllati, ci indicava che il consumo di grassi provenienti dai latticini (sia registrati sia valutati mediante il contenuto ematico di acidi grassi a catena dispari (es. 15:0 e 17:0)) era inversamente correlato al rischio di obesità. Risultati simili sono stati riportati da uno studio trasversale sul consumo di latte intero nei bambini di tre anni (Beck et al., 2017). L’analisi multivariata includeva anche potenziali fattori confondenti demografici e nutrizionali. Gli autori hanno riportato una diminuzione della probabilità di sviluppare una grave obesità in associazione con un maggior consumo di grassi presenti nel latte, suggerendo un effetto protettivo di questi grassi nei confronti dell’obesità infantile. Allo stesso modo, in uno studio prospettico di coorte che coinvolgeva 18.438 donne di mezza età sane, con un follow-up della durata di 11 anni e facenti parte  del Women’s Health Study, un maggior consumo di latticini totali ha ridotto il rischio di sviluppare sovrappeso o obesi. Inoltre, il rischio più basso si è osservato in corrispondenza del più alto quintile di assunzione di latticini ad elevato contenuto di grassi (Rautiainen et al., 2016). Infine, in una meta-analisi di 29 RCT, Chen et al. (2012) hanno evidenziato come il consumo di latticini non favorisse l’aumento di peso corporeo o l’aumento di grasso corporeo. Anzi, il consumo di latticini si traduceva in modesti effetti benefici sulla perdita di peso in RCT a breve termine e con regime energetico ridotto.  

Il diabete di tipo 2 (T2D) sta rapidamente crescendo in tutto il mondo, parallelamente all’aumento epidemico dell’obesità. Visto il loro elevato contenuto di calcio, magnesio, vitamina D e proteine del siero (che potrebbero andare diminuire la resistenza all’insulina), sarebbe lecito ipotizzare che i latticini siano in grado di proteggere dalla comparsa del T2D (Rice et al., 2011). La meta-analisi di Aune et al. (2013) valutava l’esistenza di una correlazione tra il consumo di prodotti lattiero-caseari e il rischio di T2D partendo da studi prospettici di coorte e studi caso-controllo (n = 17). Sono state identificate correlazioni inverse e non lineari tra il rischio di sviluppare T2D e l’assunzione di latticini in generale, di latticini a basso contenuto di grassi, di yogurt e di formaggio (quest’ultimo era il prodotto con il più alto tenore di grassi). Le risposte sul rischio relativo all’assunzione di latticini erano dose-dipendenti e appiattite ai livelli di assunzione più elevati. È interessante notare come in questo studio i latticini ad elevato contenuto di grassi non modificassero il rischio di T2D, mentre in una meta-analisi condotta in maniera specifica sul burro (Pimpin et al., 2016; 11 coorti paese-specifiche e 201.628 partecipanti) veniva evidenziato che il suo consumo era correlato ad una diminuzione del rischio di T2D. Questa discrepanza suggerirebbe che gli effetti dei grassi derivanti da prodotti lattiero-caseari potrebbero essere specifici per i singoli alimenti (ad esempio, il formaggio è diverso dal burro), un concetto che merita comunque ulteriori approfondimenti. Altre meta-analisi recenti supportano l’ipotesi degli effetti protettivi derivati dal consumo di latticini per quanto riguarda il T2D (Forouhi et al., 2014; de Souza et al., 2015; Yakoob et al., 2016). Ad esempio, possibili correlazioni tra gli acidi grassi presenti nei fosfolipidi e il T2D sono state riportate in individui provenienti dallo studio di caso-coorte EPIC-InterAct (17.928 soggetti con T2D e 16.835 partecipanti in una sotto-coorte randomizzata, Forouhi et al., 2014). Vista la sua progettazione, questo studio combina la sequenza temporale con i potenti vantaggi di una coorte prospettica più ampia e con l’efficienza di misurazioni appartenenti ad uno studio caso-controllo. Forouhi et al., (2014) hanno riportato una diminuzione dei rischi relativi all’incidenza di T2D correlati al consumo di SFA a catena dispari 15:0 e 17:0, entrambi presenti principalmente nei latticini. Allo stesso modo, utilizzando due coorti prospettiche costituite da 3.333 adulti di età compresa tra i 30 e i 75 anni, senza T2D al basale e sottoposti a follow-up per 15 anni, Yakoob et al. (2016) hanno scoperto che gli individui con valori plasmatici di 15:0, 17:0 e t-16:1n-7 nel più alto quartile, avevano una diminuzione dell’incidenza del rischio di diabete mellito (-44%, -43% e -53%, rispettivamente; Figura 2). Quest’ultima osservazione è di particolare interesse dato che anche altri studi hanno dimostrato come l’acido transpalmitoleico circolante (t-16:1n-7) fosse associato ad una diminuzione dell’insulino-resistenza, della dislipidemia aterogena e dell’incidenza di diabete (Mozaffarian et al., 2010; de Souza et al., 2015). È importante sottolineare come il consumo di latticini interi sia maggiormente correlato ad elevate concentrazioni plasmatiche di acido trans-palmitoleico (Mozaffarian et al., 2010). Rimane da chiarire sperimentalmente se gli effetti apparentemente benefici dei latticini sul rischio di T2D siano mediati dall’acido transpalmitoleico o da altre componenti presenti in questi alimenti; a prescindere da ciò, questa possibilità costituisce un nuovo campo verso cui indirizzare la ricerca sugli acidi grassi. 

Figura 2. Biomarcatori circolanti del consumo di grassi contenuti nei latticini e rischio d’incidenza del Diabete Mellito in 2 ampi studi prospettici di coorte che hanno coinvolto 3.333 adulti in un follow-up della durata di 15 anni (adattato da Yakoob et al.; 2016). Le linee nere continue e quelle rosse tratteggiate rappresentano gli Hazard Ratio (HR) e gli intervalli di confidenza al 95% per il livello plasmatico di, rispettivamente: A) 15:0, B) 17:0 e C) t-16:1n-7

Sindrome Metabolica 

La sindrome metabolica (MetS) prevede un insieme di fattori di rischio cardiovascolare come obesità viscerale, iperglicemia, ipertrigliceridemia, basso colesterolo HDL ed ipertensione (Alberti et al., 2009). La MetS è strettamente correlata al rischio di sviluppare CVD, T2D, mortalità per tutte le cause e cancro (Saely et al., 2007; Wu et al., 2010; Esposito et al., 2012). Nonostante il riconoscimento del potenziale dei latticini nel prevenire, o nel ridurre, la CVD, il T2D e l’elevata pressione sanguigna negli adulti (vedi, ad esempio, le Dietary guidelines for Americans, USDA/USDHHS, 2010), i dati sulla correlazione esistente tra il consumo di latticini e la MetS sono assai limitati. Chen et al. (2015) hanno fatto una valutazione dei dati attualmente disponibili provenienti da studi crociati/caso-controllo (n = 16) e da studi prospettici di coorte (n = 7) mediante due diverse meta-analisi. Mettendo a confronto un elevato consumo di latticini con un consumo più basso, entrambe le meta-analisi hanno evidenziato una diminuzione del rischio di comparsa di Sindrome Metabolica in seguito ad un elevato consumo di latticini, osservazione che si è mantenuta anche quando si è fatta una valutazione degli studi per sottogruppi stratificati (ad esempio zona geografica, sesso, tipologia di latticini e durata del follow-up). Infine, un’analisi dose-risposta delle coorti prospettiche presenti nello stesso studio, ha mostrato una correlazione inversa tra rischio di MetS e consumo di latticini (Chen et al., 2015). È importante notare come la diminuzione del rischio sia risultata evidente quando il consumo di latticini superava le 2 porzioni al giorno e, successivamente, ha avuto un andamento lineare. Questo ci suggerisce che potrebbe bastare una quantità minima di latticini per scongiurare il rischio di MetS. 

Rischio di CVD e Mortalità per CVD 

Come discusso in precedenza, la correlazione tra il consumo di SFA e la CVD non è semplice da individuare  e storicamente viene influenzata dalla Diet-Heart Hypothesis, con due premesse importanti: 1) i SFA possono influenzare il quantitativo di colesterolo circolante (cioè potrebbero aumentare il colesterolo LDL) e 2 ) il colesterolo è un fattore di rischio per la CVD. L’ipotesi che ne derivava era, quindi, che il consumo di SFA potesse causare la CVD. Data l’assenza di una connessione tra il consumo di SFA e gli esiti clinici di CVD attesi  (ad es. Siri Tarino et al., 2010; Chowdhury et al., 2014), la potenza della Diet-Heart Hypothesis è stata messa in discussione. Considerando che i latticini possono avere effetti protettivi nei confronti  della comparsa dell’obesità, del T2D e della sindrome metabolica, è importante chiarire se questo può avvenire anche nei confronti della CVD, che rimane una delle principali cause di morte negli Stati Uniti (Mozaffarian et al., 2015). Osservando gli effetti del consumo di latticini sui fattori di rischio della CVD, il risultato più eclatante, contrariamente alle aspettative, è che una diminuzione del consumo di SFA provenienti dal latte aumenterebbe il rischio di CVD, come determinato mediante utilizzo di comuni marcatori  (Lefevre et al., 2005). Questa osservazione  ci dovrebbe far riflettere e sembrerebbe  essere supportata anche da altri studi che riportano l’esistenza di correlazioni significative tra gli acidi grassi presenti nei latticini e una suddivisione più favorevole delle dimensioni delle particelle LDL ( ad esempio, una diminuzione delle particelle LDL piccole e dense; Sjogren et al., 2004). Inoltre, alcuni SFA presenti nel grasso del latte, come l’acido laurico, sono in realtà associati ad una diminuzione del rischio di CVD (Micha e Mozaffarian., 2010). È importante sottolineare come questi elementi di prova siano allineati con il pensiero generale che i SFA siano ininfluenti, o addirittura benefici, in termini di rischio di CVD.  

Concentrandosi sulle prove ottenute da studi prospettici, Elwood et al. (2008) hanno condotto una meta-analisi di 15 studi prospettici di coorte che riportavano l’esistenza di una correlazione tra il consumo di latte e latticini e l’incidenza di patologie vascolari nel Regno Unito. Il rischio relativo (RR) di ictus e/o cardiopatia era significativamente ridotto nei soggetti con un elevato consumo di latte o latticini (RR = 0.84 e 0.79, rispettivamente), rispetto al rischio riscontrato in quei soggetti con un consumo minore. Questi risultati evidenziano ancora una volta la discrepanza esistente tra gli effetti ipotizzati degli alimenti contenenti SFA (come i latticini) e gli esiti clinici di nostro interesse. Analogamente, una review sistematica della letteratura disponibile riportava che la maggior parte degli studi analizzati non supportava gli effetti previsti dei grassi di origine animale sulla CVD e le discrepanze potrebbero essere correlate ad effetti specifici per paese (Kratz et al., 2012). Nello specifico, il NursesHealth study (condotto negli Stati Uniti) ha evidenziato la presenza di una consistente correlazione positiva tra l’assunzione di grassi contenuti nei latticini e la CVD, mentre altri 11 studi condotti in Europa, Costa Rica e Australia, hanno mostrato o l’assenza di una correlazione o la presenza di una correlazione inversa tra CVD e consumo di grassi dei latticini. Solo uno di questi 11 studi riportava una discrepanza, in quanto evidenziava l’esistenza di una correlazione inversa negli uomini e di una correlazione positiva nelle donne (Kratz et al., 2012). Gli autori hanno suggerito che il confondimento residuo, proveniente da alcuni fattori associati al consumo di latticini (tra cui lo stile di vita), così come le differenze esistenti tra i diversi alimenti contenenti grassi del latte, potrebbero aiutarci a spiegare la discrepanza esistente tra i dati statunitensi e quelli non statunitensi. Pertinenti a questo tema, sono i risultati pubblicati di recente dallo studio Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) che ha valutato gli effetti del consumo di latticini sulla morte e sui principali esiti di CVD in 21 paesi e in 5 continenti con un follow-up della durata di 9 anni (Dehghan et al. , 2018). Sono state registrate le assunzioni dietetiche di latticini di 136.384 persone, utilizzando dei questionari di frequenza alimentare convalidati e specifici per ogni paese. I prodotti lattiero-caseari presi in esame includevano latte, yogurt e formaggio, e questi erano raggruppati in latticini interi e magri. Il consumo di più di 2 porzioni di latticini al giorno ha ridotto il rischio di mortalità totale, di mortalità per CVD, delle più importanti malattie cardiovascolari e di ictus, rispetto al non consumo. In maniera simile, i latticini interi (> 2 porzioni al giorno) erano inversamente correlati con la mortalità totale e con le più importanti CVD. È interessante notare come la risposta della CVD ai latticini interi sembrasse essere dose-risposta, poiché aumentava progressivamente passando da < 0.5 porzioni a 0.5-1, 1-2 fino a > 2 porzioni al giorno. Il consumo di formaggio ( > 1 porzione al giorno) era associato ad una diminuzione della mortalità e delle principali CVD, mentre l’effetto del burro era neutrale (cioè, nessun aumento del rischio). Lo studio PURE suggerisce che il consumo di latticini, specialmente di quelli interi, potrebbe essere utile nel prevenire la morte e le principali malattie cardiovascolari. Inoltre, sembrerebbe non esserci alcuno svantaggio legato al consumo di latticini interi, se confrontato con il consumo della controparte a basso contenuto di grassi. Gli autori concludono affermando che il consumo di latticini non dovrebbe essere scoraggiato anzi, forse dovrebbe essere addirittura incoraggiato, in particolare nei paesi a basso e a medio reddito dove il consumo di questi alimenti è già di per sé basso. I meccanismi d’azione mediante i quali il latte e i latticini potrebbero avere un effetto protettivo nei confronti della CVD e di altri esiti sulla salute sono probabilmente molto complessi e ad oggi richiedono ulteriori indagini. È importante ricordare che il latte bovino contiene un numero straordinario di componenti bioattivi (Park, 2009), che potrebbero interagire tra di loro sommandosi oppure in maniera sinergica o antagonista. L’attenzione posta negli ultimi decenni sui singoli nutrienti (ad esempio, sui grassi saturi che dovrebbero essere evitati) si è dimostrata poco utile nel prevedere gli esiti sulla salute. Come proposto da altri (Mozaffarian, 2014), sono necessarie delle linee guida alimentari che vadano ad arginare il disorientamento dei consumatori e che, per quanto riguarda gli effetti sui parametri clinici, siano basate su prove ottenute da studi prospettici. 

Conclusione

Potremmo essere nel bel mezzo di un cambiamento del modello di alimentazione umana. Una rivisitazione della validità della letteratura classica e la pletora di nuove prove raccolte durante gli ultimi dieci anni, contraddicono fortemente l’ipotesi di lunga data che i grassi saturi presenti negli alimenti abbiano effetti negativi sulla salute. Inoltre, come mostrato in questa review, le attuali prove esistenti indicano che i latticini, compreso il latte intero, potrebbero esercitare effetti protettivi sulla salute, riducendo l’incidenza dell’obesità, del T2D, della MetS, delle CVD e della mortalità. Alla luce di ciò, sembra estremamente giustificato e necessario fare un appello generale allo scopo di rivedere le linee guida sul consumo di latticini, soprattutto perché questi alimenti possono aiutare a combattere la diffusione delle malattie croniche. Inoltre, l’attenzione posta storicamente solo sui singoli nutrienti (ad es. sui grassi, sulle calorie) si è dimostrata limitata nel prevedere gli esiti clinici. Seguendo questa logica, sembrerebbe necessario un approccio che comprenda gli alimenti in toto per riuscire a studiare gli effetti sulla salute umana della pletora di nutrienti contenuti nei latticini. Infine, i cambiamenti legislativi dovrebbero essere guidati da un’interpretazione multisfaccettata degli studi osservazionali e dovrebbero riflettere l’importanza degli studi controllati randomizzati e ripetibili visto che, questi ultimi, potrebbero fornire informazioni utili sulla causalità e sul ruolo dei latticini sulla salute pubblica. 

Ringraziamenti

Gli autori ringraziano Magdalena Masello, della Cornell University, per lattenta lettura di questo manoscritto e per gli utili commenti. 

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(Anitschkow e Chalatow, 1913).
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