Cibi ultraprocessati e diabete di tipo 2: un’analisi decennale delle possibili correlazioni

Introduzione

Il diabete di tipo 2 colpisce 540 milioni di persone nel mondo e la sua prevalenza è quadruplicata negli ultimi decenni, con ulteriori aumenti previsti. Questa condizione riduce la qualità della vita e aumenta il rischio di malattie cardiometaboliche e mortalità.

Tra i fattori di rischio modificabili rientrano dieta, attività fisica, consumo di alcol e fumo. Si discute se gli alimenti ultra-processati (UPF), definiti dalla classificazione Nova come formulazioni industriali con ingredienti altamente raffinati, abbiano effetti dannosi indipendenti dalla loro composizione nutrizionale.

Il consumo di UPF è in crescita e rappresenta una parte significativa dell’alimentazione globale. Studi epidemiologici collegano un’elevata assunzione di UPF a obesità, malattie cardiovascolari e un aumento del rischio di diabete di tipo 2. Meta-analisi indicano che il rischio di diabete può aumentare del 12-37% in base all’assunzione di UPF. Un’analisi dell’EPIC ha anche evidenziato un legame tra UPF e cancro, oltre che multimorbilità cardiometabolica.

Questi risultati hanno sollevato la necessità di politiche per ridurre l’assunzione di UPF o migliorarne la qualità nutrizionale. Tuttavia, restano questioni aperte: verificare se il diabete sia più associato agli UPF rispetto ad altri gruppi Nova, capire il ruolo della qualità nutrizionale, valutare i benefici della sostituzione con cibi meno processati e indagare variazioni nei sottogruppi di UPF.

Rispondere a questi interrogativi è essenziale per definire strategie efficaci di prevenzione.

Metodi

Progettazione dello studio e partecipanti
EPIC (epic.iarc.who.int) è uno studio di coorte prospettico multicentrico condotto tra il 1992 e il 2000. Ha coinvolto 521.323 partecipanti reclutati da 23 centri in 10 paesi europei. I partecipanti sono stati selezionati principalmente tra la popolazione generale, con alcune eccezioni (es. insegnanti in Francia, donatori di sangue in Italia e Spagna).

La maggior parte aveva tra 35 e 70 anni al momento del reclutamento. Questa analisi utilizza dati di otto paesi, escludendo Norvegia e Grecia per la mancanza di accertamenti sul diabete mellito di tipo 2. Dopo varie esclusioni (es. follow-up nullo, diagnosi preesistente di diabete, misure antropometriche non plausibili, apporto energetico estremo), il campione finale comprende 329.321 individui.

Etica
Lo studio è stato approvato dall’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC) e dai comitati etici dei centri coinvolti. Tutti i partecipanti hanno fornito il consenso informato scritto e potevano ritirarsi in qualsiasi momento.

Valutazione della dieta
La valutazione della dieta è stata condotta utilizzando metodi convalidati specifici per ciascun paese o centro. In Francia e Spagna sono stati utilizzati questionari sulla storia dietetica, mentre in Italia, nei Paesi Bassi e in Danimarca sono stati impiegati questionari di frequenza alimentare (FFQ) semi-quantitativi. Nel Regno Unito, in Germania e in Svezia sono stati utilizzati FFQ. A Ragusa (Italia), Napoli (Italia) e in Spagna, la valutazione è stata effettuata tramite interviste faccia a faccia.

In Spagna e Francia, i questionari erano strutturati in base ai pasti. A Malmö (Svezia) è stato inoltre utilizzato un registro alimentare dei pasti caldi di 7 giorni.

I dati raccolti tramite i questionari sono stati combinati seguendo una procedura standardizzata (ad esempio, scomponendo ricette e alimenti locali nei singoli ingredienti) per generare un elenco alimentare standardizzato e una classificazione comune di oltre 11.000 alimenti, rendendo i dati comparabili tra i diversi paesi.

Assunzione di nutrienti
Le risposte dietetiche sono state utilizzate per stimare l’assunzione giornaliera di alimenti e nutrienti tramite il database nutrizionale EPIC (ENDB). Il sodio analizzato è derivato solo dagli alimenti e non include il sale aggiunto. I nutrienti da integratori non sono stati considerati.

Indici di qualità della dieta
Sono stati utilizzati vari indici per valutare la qualità della dieta: punteggio della dieta mediterranea, NutriScore, punteggio infiammatorio della dieta e adesione alla UK Eatwell Guide. Questi riflettono le linee guida dietetiche europee e i fattori che possono influenzare il rischio di diabete mellito di tipo 2.

Classificazione Nova
Gli alimenti sono stati classificati secondo il sistema Nova in:

• MPF (cibi minimamente trasformati)
• PCI (ingredienti culinari processati)
• PF (cibi trasformati)
• UPF (cibi ultra-processati).

Gli alimenti fatti in casa sono stati disaggregati nei loro ingredienti costituenti. Sono stati considerati tre scenari di assunzione alimentare per riflettere possibili variazioni nella lavorazione industriale.

Covariate
Sono stati raccolti dati su variabili sociodemografiche e sanitarie, tra cui sesso, istruzione, occupazione, storia di malattie, familiarità per diabete, fumo, attività fisica, assunzione di alcol e stato della menopausa. Le misurazioni antropometriche (peso, altezza, circonferenza vita) sono state effettuate in tutti i centri, ad eccezione di Francia e Oxford, dove sono state auto-riportate.

Valutazione dei risultati
L’incidenza del diabete mellito di tipo 2 è stata determinata attraverso diverse fonti, inclusi registri sanitari, auto-segnalazioni e dati ospedalieri. In Danimarca e Svezia, sono stati utilizzati registri nazionali; nei Paesi Bassi, i medici di base hanno convalidato i casi.

Analisi statistiche

Obiettivo 1
L’associazione tra l’assunzione di MPF+PCI, PF e UPF e il rischio di diabete è stata valutata con la regressione di Cox, calcolando hazard ratio (HR) per un aumento del 10% dell’assunzione giornaliera. Sono stati costruiti diversi modelli, aggiustando per variabili sociodemografiche, stili di vita e qualità della dieta.

Obiettivo 2
Sono stati utilizzati modelli di sostituzione per stimare l’impatto della sostituzione del 10% dell’assunzione di un gruppo Nova con un altro sulla probabilità di sviluppare il diabete, considerando gli effetti indipendenti dalla qualità della dieta e dal profilo nutrizionale.

Obiettivo 3
Sono stati analizzati i sottogruppi di UPF per individuare quali specifici alimenti ultra-processati fossero più associati all’incidenza del diabete.

Obiettivo 4
L’analisi di mediazione ha valutato il ruolo dell’adiposità (rapporto vita-altezza, WHtR) nell’associazione tra assunzione di UPF e rischio di diabete. Sono stati calcolati effetti diretti e indiretti per quantificare il contributo dell’adiposità come mediatore.

Risultati

Nel complesso, 311.892 partecipanti sono stati inclusi nell’analisi. I partecipanti esclusi differivano leggermente da quelli inclusi, con un’età più giovane e un livello di istruzione più elevato. L’età media al reclutamento era di 52,5 anni, l’IMC medio di 25,7 kg/m² e il 63,5% dei partecipanti era di sesso femminile.

Durante un follow-up medio di 10,9 anni, 14.236 partecipanti (4,6%) hanno ricevuto una diagnosi di diabete mellito di tipo 2. Il contributo medio di UPF all’assunzione dietetica totale era del 13,0%, mentre MPF + PCI e PF contribuivano rispettivamente per il 72,1% e il 14,9% (Tabella 1).

Tabella 1 Caratteristiche dei partecipanti nei quartili specifici per sesso dell’assunzione di UPF. BMI: indice di massa corporea; MPF: cibo non lavorato/minimamente lavorato; PCI: ingredienti culinari lavorati; PF: cibo lavorato; RFM: massa grassa relativa; SD: deviazione standard; diabete mellito di tipo 2; UPF: cibo ultra-lavorato; WC: circonferenza vita; WHtR: rapporto vita-altezza.

Le differenze tra paesi evidenziavano un consumo più elevato di UPF nel Regno Unito (17,4%) e più basso in Francia (6,9%), mentre MPF + PCI era più alto in Francia (81,4%) e più basso in Italia (63,8%). L’Italia aveva il contributo più alto di PF (25,7%), mentre il Regno Unito il più basso (7,6%).

I partecipanti con un’assunzione più alta di UPF tendevano a essere più giovani, occupati e con una maggiore assunzione di energia, grassi e zuccheri, ma minore assunzione di alcol e proteine. Mostravano inoltre una minore aderenza alla dieta mediterranea e un punteggio Nutri-Score più alto.

Tra i principali contributori all’assunzione di MPF vi erano tè, caffè, acqua, frutta, verdura, latte e yogurt bianco, mentre per PCI i principali erano zucchero da tavola, olio vegetale e grasso animale. Per PF, pane, birra, vino e formaggio erano i più rappresentati, mentre UPF comprendeva ASB/SSB, pane, biscotti, cereali per la colazione, dolci e dessert, prodotti di origine animale e piatti pronti da mangiare/riscaldare.

Obiettivo 1

Le associazioni tra il consumo di gruppi Nova e l’incidenza di diabete mellito di tipo 2 sono riportate nella Tabella 2 e nella Figura 1. L’analisi dei grafici spline suggeriva una relazione lineare tra UPF e diabete, mentre per MPF + PCI e PF si osservavano forme a J inversa e a U.

Tabella 2 – Assunzioni del gruppo Nova espresse come percentuale dell’assunzione giornaliera dietetica (% g/giorno). Hazard ratio espressi per aumento del 10% g/giorno nell’assunzione del gruppo Nova e tra quartili specifici per sesso. Il tempo di ingresso era l’età al reclutamento e il tempo di uscita era l’età alla diagnosi di diabete mellito di tipo 2, alla fine del follow-up, alla perdita al follow-up o al decesso, a seconda di quale si verificasse per primo. Il modello 1 era il modello non aggiustato. Il modello 2 è stato aggiustato per sesso, occupazione, centro di studio, livello di istruzione, stato e intensità del fumo, livello di attività fisica, assunzione di alcol, anamnesi familiare di diabete e assunzione energetica totale. Il modello 2 è stato ulteriormente aggiustato per grassi saturi, zucchero e sodio (modello 3), dieta mediterranea (modello 4), grassi saturi, zucchero, sodio e dieta mediterranea (modello 5) e altezza (modello 6). 95%CI: intervallo di confidenza al 95%; HR: hazard ratio; MPF: cibo non trasformato/minimamente trasformato; PCI: ingredienti culinari trasformati; PF: cibo trasformato; SD: deviazione standard; UPF: cibo ultra-trasformato. UN Valore p = 0,049.

Fig. 1 – Assunzioni del gruppo Nova espresse come percentuale dell’assunzione alimentare giornaliera (% g/giorno). Hazard ratio espressi per aumento del 10% g/giorno nell’assunzione del gruppo Nova, in tre modelli separati. Il tempo di ingresso era l’età al reclutamento e il tempo di uscita era l’età alla diagnosi di diabete mellito di tipo 2, alla fine del follow-up, alla perdita al follow-up o al decesso, a seconda di quale si verificasse per primo. I modelli sono stati aggiustati per sesso, occupazione, centro di studio, livello di istruzione, stato e intensità del fumo, livello di attività fisica, assunzione di alcol, anamnesi familiare di diabete e assunzione energetica totale. Abbreviazioni: MPF: cibo non elaborato/minimamente elaborato; PCI: ingredienti culinari elaborati; PF: cibo elaborato; UPF: cibo ultra-elaborato.

Un’assunzione più alta di UPF era associata a un rischio più elevato di diabete (HR per +10% g/giorno: 1,17; 95%CI: 1,14–1,19). Al contrario, un’assunzione più alta di MPF + PCI e PF era associata a un rischio inferiore (HR MPF + PCI: 0,94; 95%CI: 0,92–0,96; HR PF: 0,92; 95%CI: 0,89–0,95). Queste associazioni rimanevano significative anche dopo aggiustamenti per variabili dietetiche e antropometriche.

Obiettivo 2

La Tabella 3 presenta i modelli di sostituzione alimentare tra gruppi Nova. La sostituzione del 10% di UPF con MPF + PCI o PF era associata a un rischio inferiore di diabete (HR: 0,86 e 0,82, rispettivamente). Anche la sostituzione di MPF + PCI con PF riduceva il rischio (HR: 0,93).

Tabella 3 L’effetto di sostituzione del 10% g/giorno di assunzione alimentare di un gruppo Nova con un altro gruppo Nova. Il tempo di ingresso era l’età al reclutamento e il tempo di uscita era l’età alla diagnosi di diabete mellito di tipo 2, alla fine del follow-up, alla perdita al follow-up o al decesso, a seconda di quale si verificasse per primo. Il modello 2 è stato aggiustato per sesso, occupazione, centro di studio, livello di istruzione, stato e intensità di fumo, livello di attività fisica, assunzione di alcol, anamnesi familiare di diabete e assunzione totale di energia. Il modello 2 è stato ulteriormente aggiustato per grassi saturi, zucchero, sodio e dieta mediterranea (modello 5). 95%CI: intervallo di confidenza al 95%; HR: hazard ratio; MPF: cibo non trasformato/minimamente trasformato; PCI: ingredienti culinari trasformati; PF: cibo trasformato; SD: deviazione standard; UPF: cibo ultra-trasformato.

Obiettivo 3

Le associazioni tra sottogruppi UPF e diabete sono illustrate nella Tabella 4 e nella Figura 2. Snack salati, prodotti di origine animale, piatti pronti e bevande zuccherate erano associati a un aumento del rischio, mentre pane, cereali per la colazione, dolci e alternative vegetali erano associati a una riduzione del rischio.

Tabella 4 Associazione tra sottogruppi UPF e incidenza di diabete mellito di tipo 2. Assunzione di sottogruppi espressa come percentuale dell’assunzione alimentare giornaliera (%g/giorno). Hazard ratio espressi per aumento del 10%g/giorno nell’assunzione di sottogruppi.  Il tempo di ingresso era l’età al reclutamento e il tempo di uscita era l’età alla diagnosi di diabete mellito di tipo 2, alla fine del follow-up, alla perdita al follow-up o al decesso, a seconda di quale si verificasse per primo. Il modello 2 è stato aggiustato per sesso, occupazione, centro di studio, livello di istruzione, stato e intensità del fumo, livello di attività fisica, assunzione di alcol, storia familiare di diabete e assunzione energetica totale. 95%CI: intervallo di confidenza al 95%; HR: hazard ratio; SD: deviazione standard; UPF: cibo ultra-processato.

Fig. 2 Hazard ratio e intervalli di confidenza al 95% dell’associazione tra assunzione di sottogruppi UPF e diabete mellito di tipo 2 incidente. Assunzione di sottogruppi espressa come percentuale dell’assunzione alimentare giornaliera (% g/giorno). Hazard ratio espressi per aumento del 10% g/giorno nell’assunzione di sottogruppi. Il tempo di ingresso era l’età al reclutamento e il tempo di uscita era l’età alla diagnosi di diabete mellito di tipo 2, alla fine del follow-up, alla perdita al follow-up o al decesso, a seconda di quale si verificasse per primo. Il modello 2 è stato aggiustato per sesso, occupazione, centro di studio, livello di istruzione, stato e intensità di fumo, livello di attività fisica, assunzione di alcol, anamnesi familiare di diabete e assunzione energetica totale. Abbreviazioni: CI: intervallo di confidenza; HR: hazard ratio; SD: deviazione standard; UPF: cibo ultra-processato.

Obiettivo 4

La Tabella 5 mostra le analisi di mediazione: WHtR mediava il 46,4% dell’associazione tra UPF e diabete mellito di tipo 2.

Tabella 5 Analisi di mediazione dell’associazione tra assunzione di UPF e incidenza di diabete mellito di tipo 2, per gli indicatori di adiposità. Il modello 2 è stato adattato in base a sesso, occupazione, centro di studio, livello di istruzione, stato e intensità del fumo, livello di attività fisica, consumo di alcol, anamnesi familiare di diabete e apporto energetico totale. 95%CI: intervallo di confidenza al 95%; UPF: cibo ultra-processato; WHtR: rapporto vita-altezza.

Conclusioni

Uno studio prospettico condotto in otto paesi europei ha rilevato un’associazione tra un maggiore consumo di alimenti ultra-processati (UPF) e un’incidenza più elevata di diabete mellito di tipo 2. Al contrario, un consumo più elevato di alimenti minimamente processati (MPF) e processati convenzionalmente (PF) è stato associato a un rischio inferiore di diabete.

La sostituzione del 10% di UPF con MPF+PCI o PF ha ridotto il rischio di diabete. Tuttavia, esiste eterogeneità tra i sottogruppi UPF: mentre alcuni aumentano il rischio (bevande zuccherate, snack salati, piatti pronti), altri mostrano un’associazione neutra o inversa (pane, cereali, dolci).

Lo studio è il primo a confrontare diversi gradi di lavorazione alimentare con l’incidenza del diabete e conferma i risultati di precedenti ricerche epidemiologiche. L’associazione tra UPF e diabete non è spiegata solo dalla qualità della dieta o dai nutrienti, ma potrebbe essere influenzata da fattori come additivi, conservanti, iper-palatabilità e marketing. Il ruolo della regolazione del peso è cruciale, con l’adiposità che media parzialmente l’associazione.

Tra i punti di forza dello studio vi sono l’ampio campione multi-paese, il lungo follow-up e l’uso di metodi di inferenza causale. Tuttavia, presenta alcune limitazioni, tra cui possibili errori nella classificazione degli alimenti e nella valutazione dietetica, nonché una applicabilità circoscritta alle popolazioni non europee.

Fonte:”Food consumption by degree of food processing and risk of type 2 diabetes mellitus: a prospective cohort analysis of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)”, Samuel J. Dicken, Christina C. Dahm, Daniel B. Ibsen et al. The Lancet Regional Health – Europe 2024;46: 101043. https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2024.101043